病灶清除植骨合克氏针内固定对儿童肱骨近端病理性骨折疗效观察

赵玉斌

（河南省周口市郸城县人民医院骨二科 郸城477150）

儿童肱骨近端骨折多见于6～12 岁儿童，发病率较低，约占儿童骨折的0.45%[1]。儿童病理性骨折则更少，保守治疗难以达到满意的临床效果，多需行病灶清除植骨固定治疗。固定方式临床多采用克氏针（K-wires）内固定、接骨板（Plate）内固定、弹性髓内针（ESIN）逆行髓内固定[2]。三种手术方式各有特点，而克氏针内固定术具有创伤小、固定可靠、操作简易、骨折愈合快，可早期行功能锻炼及避免二次手术取出内固定等优点。本研究对我科2015年1月～2017年1月收治的采用切开病灶清除植骨联合克氏针内固定治疗的22 例肱骨近端病理性骨折患儿临床资料进行回顾性分析，探讨临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2015年 1月～2017年1月收治的行病灶清除植骨联合克氏针内固定治疗的22 例肱骨近端病理性骨折患儿临床资料。其中男 14 例，女 8 例；年龄 6～18 岁，平均（9.27±1.45）岁；术后病理检查显示骨囊肿10 例，嗜酸性肉芽肿5 例，骨纤维发育异常4 例，内生骨软骨瘤1 例，非骨化性纤维瘤1 例，骨巨细胞瘤（Ⅰ级）1例。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：符合股骨近端病理性骨折诊断标准；患儿及家长对本研究知情并签署知情同意书；均因轻微外伤引起骨折来院就诊，且术前自愿完善X线、CT、MRI等相关检查。排除标准：临床资料不完整者；恶性肿瘤者；合并精神类疾病或其他重大疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行切开病灶清除植骨联合克氏针内固定治疗。选择经三角肌、胸大肌手术切口[3]，全身麻醉后取沙滩椅体位，患肩垫高并将肩关节置于手术床外，以便术中透视观察骨折复位情况和克氏针位置。依次切开皮肤及筋膜层，寻找头静脉并予以牵拉保护，沿三角肌、胸大肌间隙，显露骨折断端及病灶。以病灶为中心，取适当大小骨窗，应用刮匙清除病灶，必要时应用石碳酸或无水酒精浸泡。牵引复位骨折，复位满意后由助手维持复位，应用 2～3 枚直径 1.5 mm 或2.0 mm 克氏针交叉或平行固定骨折断端，如果病灶较大可经肱骨头行髓内克氏针固定。C 臂机在正位、腋位、外旋和内旋位透视观察克氏针固定的情况及其长短，以免部分克氏针穿透肱骨头关节面，活动肩关节判断固定稳定程度。骨折断端位置及稳定性满意后植骨，如病灶小可单纯选用同种异体骨骨粒植骨，病灶较大者则选择自体骨与同种异体骨混合植骨，植骨时应用地塞米松浸泡骨粒，以减少同种异体骨排异反应。关闭切口后将克氏针针尾剪断并折弯置于皮外，防止克氏针陷进皮下，便于克氏针拔出。

1.2.2 术后处理及锻炼 术后24 h 或48 h 内拔除引流管。术后第2 天复查X线片，了解病灶清除植骨骨折复位及克氏针固定情况，满意后开始指导患儿进行患肢肘、腕关节屈伸活动及手的握拳活动。预防性应用抗生素3 d，术后12 d 拆线。患肢三角巾悬吊制动4 周，2 周时开始无负重下逐步被动关节活动锻炼。术后4 周、8 周定期复查X线片了解植骨及骨折愈合情况。术后8～12 周X线片显示骨折端有连续性骨痂通过后拔除克氏针，一般在拔除2 周后患儿肩关节活动接近正常。

1.3 观察指标 包括术后并发症、影像学检查结果、骨折愈合时间及临床疗效。术后并发症包括：神经损伤、切口感染、克氏针针尾引起的骨髓炎等[4～5]。影像学结果：骨折复位情况、内固定位置、骨折是否移位、骨骺是否早闭。骨折愈合时间：骨折愈合标准[3]为骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；＞3 个月视为延迟愈合，＞8 个月定为不愈合。依据肩关节功能评估疗效：采用肩关节Conmanl-Murley 评分法评价患儿术后6 个月肩关节功能，绝对值评分共100 分，疼痛15 分，日常生活能力20 分，活动度40分（屈曲、外展、外旋及内旋各10 分），三角肌功能25 分；优 90～100 分，良 80～89 分，可 70～79 分，差＜70 分。

2 结果

本研究所有患儿随访6～20 个月，平均11.7 个月。所有患儿无术后神经损伤、切口感染、克氏针针尾引起的骨髓炎等并发症发生。1 例属于留守儿童，因过早负重活动出现克氏针松动部分退出导致骨折断端成角，再次行手术治疗，术后改用Samfiento 支具固定，术后12 周骨折愈合。无骨骺早闭、生长延迟等病例。22 例患儿影像学检查示骨折均愈合，时间为术后7～12 周，平均9 周，无骨折延迟愈合或不愈合发生。根据肩关节Conmanl-Murley 评分法评定疗效：优19 例、良2 例、可l 例，优良率95.5%。典型病例影像学资料见图1～图7。

图1 术前 X线

图2 术前 X线

图3 术前MRI

图4 术前MRI

图5 术前CT

图6 术后X线

图7 术后X线

3 讨论

儿童肱骨近端骨折多见于6～12 岁的儿童，发病率较低，约占儿童骨折发病率的0.45%。肱骨近端骨骺由肱骨头，肱骨大、小结节3 个骨化中心共同构成，7 岁时3 个骨化中心融合成肱骨近端骨骺，因此儿童肱骨近端骨折常合并骨骺损伤，4%～7%的患儿伴有骨骺损伤[6]。摔伤是导致肱骨近端骨折最常见的因素，摔倒时手部触地，上肢呈伸直位，力量经肱骨干传导至肱骨近端导致骨折。对于儿童肱骨近端骨折的治疗效果目前仍存在诸多争议。韦盛旺等[7]研究认为手术治疗在防止成角畸形及移位方面优于保守治疗，且具有降低儿童因活动量大及耐受制动能力差导致骨折再移位的优点。肱骨近端病理性骨折因局部伴有肿瘤病灶，导致骨折断端极不稳定，骨折后再次移位可能性极大，治疗时需行肿瘤病灶清除植骨内固定治疗。

目前临床对肱骨近端骨折多采用克氏针内固定术、接骨板内固定术、弹性髓内针逆行髓内固定等固定方式。小儿肱骨近端骨折早期应用接骨板、髓内钉等固定方式，存在手术范围大、骨膜剥离广、术中出血多、易损伤神经、骨骺及需要二次手术取出内固定等缺点。术后易出现骨骺损伤、早闭，切口感染、骨髓炎等严重并发症，大大限制了临床应用。而克氏针固定具有手术范围小、骨膜剥离少、对肱骨近端骨骺组织损伤小、术后骨折愈合快等优点，是小儿骨折理想的固定方式。Rathore S 等[8]研究认为克氏针固定虽然存在针道感染、克氏针松动退出等并发症，但远期效果与接骨板内固定术、弹性髓内针等固定方式相比，差异不具有统计学意义。但克氏针固定仍存在诸如克氏针弯曲、松动、退针，骨折再移位，针道感染及外留针尾护理困难等不足之处。术后常规应用三角巾固定4 周，每天至少两次酒精滴针道或者无菌敷料包扎针尾，必要时嘱患儿半卧位睡眠，术后4 周时复查X线检查，了解骨折愈合情况，以降低并发症的发生风险。本研究中术后仅有1 例患儿因是留守儿童，由其祖父母照顾，术后出现克氏针松动退针，导致骨折断端再次移位发生，入院后在全身麻醉下再次行手术治疗，术中先稍退克氏针，手法整复位置满意后再次进针固定，术后改用Samfiento支具固定，术后12 周时复查X线显示骨折愈合。所有患儿均未出现肱骨近端骨骺早闭、生长延迟等现象。

综上所述，对肱骨近端病理性骨折患儿采用病灶清除植骨联合克氏针固定方案治疗，术后骨折断端固定牢靠，肩关节功能优良率高，未出现明显内固定松动、退出及骨折断端再次明显移位等严重并发症。且克氏针内固定术具有创伤小、固定可靠、操作简易、骨折愈合快、有利于早期行功能锻炼及避免二次手术取出内固定等优点，是治疗儿童肱骨近端病理性骨折的理想固定方式。