重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡影响因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP水平变化意义

尹宏 陈庆春 苏艳蓉 吕加希

高血压脑出血为神经系统常见危急重症，发病率较高，约占所有脑卒中的1/10［1-2］。脑出血后机体通常处于高度应激状态，易引起一系列严重并发症［3］。应激性胃溃疡是指机体在各类危重疾病、严重创伤等应激状态下发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，可造成消化道出血、穿孔，是高血压脑出血患者常见严重并发症［4-5］。相关研究表明，胃泌素（Gastric secrete element，GAS）、胃动素（Motilin，MTL）、生长抑素（Somatostatin，SS）、八肽胆囊收缩素（Cholecystokinin-8，CCK-8）、血管活性肠肽（Vasoactive intestinal peptide，VIP）在消化道疾病发生、病情进展中均存在异常表达现象［6-9］，但关于其在重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡中的表达变化的研究较为鲜见。基于此，本研究初次分析重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡影响因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平变化意义，旨在为临床早期诊断提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年5月至2019年9月本院226 例重症高血压脑出血患者作为研究对象，男158 例，女68例，年龄51～82 岁，平均年龄（66.52±5.05）岁；高血压病程4～22年，平均病程（13.56±5.07）年；发病至入院时间2～15 h，平均时间（8.54±4.01）h；格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）3～10 分，平均GCS评分（6.52±1.34）分。所有患者及家属均已签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 影响因素分析

重症高血压脑出血患者发病两周内，从胃管内抽出咖啡样胃内容物或肉眼可见血、呕血、黑便并隐血试验强阳性（+++）即可诊断为应激性胃溃疡［10］，统计重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡发生率，并记录年龄、性别、出血部位、脑出血量、颅内压、GCS 评分。

1.2.2 指标检测

采集5 mL 清晨空腹静脉血，离心速率为3 000 r/min，时间为15 min，置于-20℃环境下贮存，以发光免疫法测定GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP水平，试剂盒均购自解放军总医院东亚免疫技术研究所。操作严格遵循试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标

统计重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡发生率，对比重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡与未并发应激性胃溃疡患者入院时、入院第3、7 d GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平，并分析重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡影响因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平与各影响因素的相关性，以受试者工作特征（Receiver operator characteristic curve，ROC）曲线分析GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 预测重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采取（）表示、t检验，非正态分布数据经自然对数转换成正态分布后施行分析，计数资料采用n（%）表示，χ2检验，采用Spearman 进行相关性分析，ROC 曲线分析GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 预测价值。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清、血浆指标水平

将226 例重症高血压脑出血患者中52例（23.01%）并发应激性胃溃疡为应激胃溃疡组，174例未并发应激性胃溃疡患者作为未并发胃溃疡组，入院第3、7 d，并发胃溃疡患者GAS、MTL、CCK-8、VIP 水平均高于未并发胃溃疡患者，SS 水平低于未并发胃溃疡患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清、血浆指标水平水平对比［n，（±s）］Table 1 Comparison of serum and plasma levels of the 2 groups［n，（±s）］

表1 两组血清、血浆指标水平水平对比［n，（±s）］Table 1 Comparison of serum and plasma levels of the 2 groups［n，（±s）］

时间入院时入院第3 d入院第7 d组别并发胃溃疡未并发胃溃疡t 值P 值并发胃溃疡未并发胃溃疡t 值P 值并发胃溃疡未并发胃溃疡t 值P 值n 52 174 52 174 52 174 GAS（ng/L）158.26±20.14 157.62±21.32 0.192 0.848 179.41±27.83 152.69±28.32 5.993 0.000 155.62±20.87 108.25±36.74 8.871 0.000 MTL（ng/L）145.26±34.85 146.32±33.74 0.197 0.844 209.61±68.32 150.41±65.34 5.673 0.000 196.45±60.12 131.69±65.24 6.392 0.000 SS（ng/mL）35.25±8.41 35.69±8.92 0.316 0.752 26.47±7.41 34.47±7.29 6.918 0.000 25.41±7.24 40.69±8.21 12.086 0.000 CCK-8（pg/mL）153.69±53.47 154.02±54.26 0.039 0.969 178.69±32.85 159.62±38.41 3.242 0.001 152.74±55.61 102.37±68.25 4.859 0.000 VIP（pg/mL）206.14±39.83 207.15±35.41 0.175 0.861 237.42±41.39 205.63±40.94 4.901 0.000 177.64±40.12 142.69±38.65 5.672 0.000

2.2 重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡单因素分析

重症高血压脑出血并发胃溃疡与未并发胃溃疡患者出血部位、脑出血量、颅内压及GCS 评分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡单因素分析［n（%）］Table 2 Single factor analysis of severe hypertensive cerebral hemorrhage complicated with stress gastric ulcer［n（%）］

2.3 重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡多因素分析

Logistic 回归分析显示，脑干出血、脑出血量≥20 mL、颅内压增高、GCS 评分＜8 分、GAS（入院第3、7 d）、MTL（入院第3、7 d）、CCK-8（入院第3、7 d）、VIP（入院第3、7 d）均为重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡危险因素，SS（入院第3、7 d）则为保护因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 血清、血浆指标水平与应激性胃溃疡影响因素相关性

GAS、MTL、CCK-8、VIP 水平与重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡影响因素呈正相关关系（P＜0.05），SS 水平与其呈负相关关系，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 ROC 曲线分析

入院第7 天GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 预测曲线下面积（Area under the cur，AUC）大于入院第3 d。见图1。

3 讨论

研究表明，重症高血压脑出血患者GCS 评分较低时，脑功能损伤严重，迷走神经兴奋性增加，造成胃排空延缓，胃内容物滞留，胃酸分泌异常增加，并发消化道出血风险明显增加［11-12］。入院第3、7 d，并发胃溃疡患者GAS 水平高于未并发胃溃疡患者，可能是由于高血压脑出血后，应激反应可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺类水平增加，收缩胃肠黏膜血管，致使胃黏膜缺氧缺血，减少胃酸分泌，促进GAS 反馈性增加；持续颅内压增高，可刺激副交感核及中枢，兴奋迷走神经纤维，引起GAS分泌增加［13］。本研究中入院第3、7 d，并发胃溃疡患者MTL 水平高于未并发胃溃疡患者，原因在于重症高血压脑出血早期儿茶酚胺类物质大量增加，颅内压持续升高，刺激中枢、副交感神经，兴奋迷走神经纤维，介导MTL 胃肠收缩作用，进而刺激MTL 分泌增加；从而反馈性增加血浆MIL 水平，故MTL 水平与重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡发病有关。

表3 重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡多因素分析Table 3 Multivariate analysis of severe hypertensive cerebral hemorrhage complicated with stress gastric ulcer

表4 血清、血浆指标水平与应激性胃溃疡影响因素相关性Table 4 Correlation between serum and plasma levels and factors affecting stress gastric ulcer

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

SS、CCK-8 参与胃肠运动、激素分泌、血压调节等功能调节，本研究中入院第3、7 d，并发胃溃疡患者SS 水平低于未并发胃溃疡患者，CCK-8 水平高于未并发胃溃疡患者，且二者与高血压脑出血并发应激性胃溃疡密切相关，考虑可能是SS 可抑制人体胃蠕动、GAS 及胃酸分泌、胃蛋白酶释放，可减少胃酸对胃黏膜的腐蚀作用，其分泌减少可致使胃酸分泌增加，削弱胃十二指肠黏膜的防御功能，从而增加胃黏膜发生风险［14］。CCK-8 作为一种神经递质调节胆囊收缩功能可刺激胆囊收缩，促进胆汁分泌及排除，促进胰腺消化酶、碳酸氢盐分泌，延缓胃排空，抑制胃酸分泌，加之胆盐相对增加，可溶解胃黏液，破坏胃黏膜屏障，促进溃疡发生［15］。

VIP 是一种存在于胃肠道神经元中的神经介质，入院第3、7 d，并发胃溃疡患者VIP 水平高于未并发胃溃疡患者，VIP 作为一种胃肠运动抑制性递质，脑出血发生后，其分泌增加，胃运动受阻，胃排空减慢，胃内胃酸存储时间延长，进而增加胃酸对胃壁的消化作用，而相对削弱胃黏膜防御能力，致使胃酸消化作用与胃黏膜防御功能间失衡，从而增加应激性胃溃疡发生风险［16］，故VIP 水平升高为应激性胃溃疡发病危险因素。

综上所述，脑干出血、脑出血量≥20 mL、颅内压增高、GCS 及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 均为重症高血压脑出血并发应激性胃溃疡患者影响因素，脑出血发生后密切监测GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平，可预测应激性胃溃疡的发生。