单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术对疼痛反应、应激反应、炎症反应及免疫功能的比较分析

董良超，肖兵容，喻 红

（1.湖北省天门市第一人民医院心胸外科，天门 431700；2.湖北省天门市第一人民医院影像科，天门 431700；3.湖北省天门市妇幼保健院门

诊部，天门 431700）

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤，其发病率与病死率居高不下，对我国居民的生命健康造成了严重威胁［1，2］。胸腔镜手术是切除肺部肿瘤的常用术式，其中三孔胸腔镜手术已被证实能够有效切除肿瘤与周围淋巴结［3］；近年来单孔胸腔镜手术迅速发展，该术式不仅可有效切除肺部肿瘤，还比三孔胸腔镜技术减少了2个操作孔，对胸壁神经及周围组织的损伤进一步减轻［4，5］。上述两种术式在疼痛反应、应激反应、炎症反应及免疫功能的比较均值得展开探讨，以便为肺癌患者选择更合理高效的腔镜术式提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月～2019年1月天门市第一人民医院收治的112例肺癌患者作为研究对象，入选要求如下：（1）纳入标准：经胸CT或MRI、纤维支气管镜或肺穿刺病理活检证实为肺癌，且符合《中国原发性肺癌诊疗规范》［6］中肺癌诊断标准；TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期；具有根治术指征；（2）排除标准：既往有严重胸部创伤或胸部手术；术前接受过放疗、化疗或免疫抑制剂治疗；癌细胞累及肺门和主支气管；癌细胞已远处转移；伴有严重心、肝、肾及肺功能障碍。根据手术方式分为单孔组（54例）和三孔组（58例）。单孔组中男性33例，女性21例；年龄范围31～74岁，年龄（62.18±10.31）岁；肿瘤部位包括左肺上叶14例、左肺下叶12例、右肺上叶12例、右肺中叶5例、右肺下叶11例；TNM分期包括Ⅰ期31例、Ⅱ期23例。三孔组中男性33例，女性25例；年龄范围33～76岁，年龄（61.76±11.27）岁；肿瘤部位包括左肺上叶16例、左肺下叶12例、右肺上叶14例、右肺中叶5例、右肺下叶11例；TNM分期包括Ⅰ期36例、Ⅱ期22例。比较两组患者的一般资料，均无明显差异（P＞0.05）。两组患者均知情同意，且签订知情同意书。

1.2 方法两组患者均采用健侧卧位，行双腔气管插管全麻，单肺通气。单孔组在腋中线第5肋间作4cm左右的切口，将保护套置入以撑开肋骨，依次置入胸腔镜探头与手术器械，在电视胸腔镜辅助下将肿瘤累及的肺叶、肺段、相关动静脉及支气管予以切除，并清扫纵膈淋巴结。三孔组在腋前线第5肋间作3cm左右的切口作为主切口，在腋中线第7肋间、腋后线第7肋间作1.5cm、1cm左右的切口作为辅助切口，在电视胸腔镜辅助下将肿瘤累及的肺叶、肺段、相关动静脉及支气管予以切除，并清扫纵膈淋巴结。两组术毕前均仔细查看胸腔有无出血，麻醉师通过膨肺处理检查是否有肺部漏气，术后放置引流管，负压引流。

1.3 观察指标分别于术前、术后24h采集两组患者的清晨空腹静脉血，按照2500r/min的速度进行离心，时间设置10分钟，取上清液保存以备检测。采用荧光分光光度法检测疼痛介质，包括前列腺素E2（PGE2）、多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）；采用放射免疫法检测应激激素，包括皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）；采用酶联免疫吸附法检测炎症因子，包括C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；采用流式细胞仪测定T细胞亚群，包括CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/ CD8+。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件对检测数据进行统计学分析，计量资料以mean±SD表示，组间及组内差异比较分别采取独立样本t检验、配对t检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛介质比较术前，两组患者的PGE2、DA、5-HT均无统计学差异（P＞0.05）；术后24h，单孔组的PGE2、DA、5-HT水平分别为（183.70±21.81）pg/mL、（22.72±3.16）ng/L、（0.64±0.07）μmol/mL，三孔组的PGE2、DA、5-HT水平分别为（197.81±23.24）pg/mL、（42.85±5.99）ng/L、（0.94±0.10）μmol/mL，两组患者PGE2、DA、5-HT均比术前升高，且三孔组较单孔组更高，差异均有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 两组疼痛介质比较

2.2 两组应激激素比较术前，两组患者的Cor、ACTH、NE均无统计学差异（P＞0.05）；术后24h，单孔组的Cor、NE分别为（96.58±22.18）ng/mL、（2.83±0.24）pg/mL，三孔组的Cor、NE分别为（117.29±26.17）ng/mL、（4.73±0.58）pg/mL，两组患者的Cor、NE均比术前升高，且三孔组较单孔组更高，差异均有显著性（P＜0.05）；两组患者的ACTH无显著变化（P＞0.05），见表2。

表2 两组应激激素比较

2.3 两组炎症因子比较术前，两组患者的CRP、PCT均无统计学差异（P＞0.05）；术后24h，单孔组的CRP、PCT分别为（30.58±6.18）mg/L、（4.10±0.48）ng/mL，三孔组的CRP、PCT分别为（40.29±7.51）mg/L、（6.31±0.91）ng/mL，两组患者的CRP、PCT均比术前升高，且三孔组较单孔组更高，差异均有显著性（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子比较

2.4 两组免疫功能比较术前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+均无统计学差异（P＞0.05）；术后24h，单孔组的CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+分别为（63.00±4.45）%、（33.45±7.01）%、（1.41±0.44），三孔组的CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+分别为（57.10±4.23）%、（28.01±7.23）%、（1.30±0.57），两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均比术前降低，且三孔组较单孔组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的CD8+无显著变化（P＞0.05），见表4。

表4 两组免疫功能比较

3 讨论

胸腔镜手术近年已逐渐成为肺癌切除的主流术式，早在2006年美国国家综合癌症网络就将其列为肺癌治疗的标准术式之一［7-9］。随着微创技术的日益发展，胸腔镜手术器械不断改进，图像清晰度不断提升，操作技术实现了从三孔到单孔的飞跃式进步，单孔胸腔镜手术不仅可有效切除肺部肿瘤，还比三孔胸腔镜减少了2个操作孔，对胸壁神经及周围组织的损伤进一步减轻［4，5，10］。相关研究证实，术后疼痛程度与手术损伤程度具有紧密关联［11］，术后疼痛可能引发肺部感染等并发症［12］，因此减轻手术损伤至关重要。疼痛感受的发生伴随着疼痛介质的分泌与释放，研究显示在急慢性疼痛中可产生PGE2、DA、5-HT等疼痛介质，并可在血清中检测到［13，14］。本次研究结果显示，术后24h单孔组与三孔组的PGE2、DA、5-HT均比术前显著升高，且三孔组较单孔组更高，说明两种术式均引起一定程度的疼痛反应，但单孔胸腔镜手术引起的疼痛相对较轻。分析原因，可能因为单孔胸腔镜手术仅切开一个操作孔，累及的皮肤、肌肉及神经组织较少，另外手术器械通过单孔90°进入胸腔，避免了对肋间神经的压迫，因此有效减轻了术后疼痛［15］。

手术创伤本身及疼痛刺激均可导致机体产生强烈的应激反应，肾上腺是对应激反应发挥重要作用的内分泌腺体，与其相关的多种激素参与了应激反应过程中的多种变化［16］。Cor是由肾上腺皮质合成的激素，它可促进糖异生引起血糖升高［17，18］；ACTH主要分布于垂体、下丘脑、肾上腺髓质等，是维持肾上腺正常形态与功能的重要激素［19］；NE是由肾上腺髓质合成的激素，交感神经活性增强可促进NE分泌，进入血液循环后可导致血流动力学波动［20］。本次研究结果显示，术后24h单孔组与三孔组的Cor、NE均比术前显著升高，且三孔组较单孔组更高，说明两种术式均引起一定程度的应激反应，但单孔胸腔镜手术导致的应激激素变化较轻微，与谢建将等［21］的研究结论基本一致。

炎症反应是评价手术功能学微创的重要环节。CRP与PCT是临床上常见的炎症因子，CRP属于急性时相蛋白，对于炎症反应极其灵敏，PCT为降钙素的前体，能够有效反映全身炎性改变的活跃程度，二者血清水平与炎症感染的严重程度密切相关［22］。本次研究结果显示，术后24h单孔组与三孔组的CRP、PCT均比术前显著升高，且三孔组较单孔组更高，说明单孔组发生的炎症反应更轻微，这可能与单孔胸腔镜手术减轻了疼痛刺激与应激反应有关。

免疫功能降低是手术患者的常见并发症，麻醉、手术损伤、应激反应等均与免疫抑制的发生发展紧密相关［23，24］。T淋巴细胞亚群是介导抗肿瘤免疫应答的重要物质，其中CD3+代表成熟T淋巴细胞，CD4+能够上调免疫功能，CD8+是抑制型T淋巴细胞，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值降低则说明机体免疫功能下降［25］。本次研究结果显示，术后24h单孔组与三孔组的CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+均比术前显著降低，且三孔组较单孔组更低，说明两种术式均存在一定程度的免疫抑制，但单孔组更轻微。分析原因，可能因为单孔胸腔镜手术减轻了疼痛刺激与应激反应，进而降低了对免疫功能的影响［26］。

综上所述，与三孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术能够更显著的减轻疼痛反应、应激反应与炎症反应，并减轻对免疫功能的影响，值得临床借鉴。