不同核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎患者发生原发性肝癌危险因素分析

饶建国，杨 健，余 龙，高乾峰

（安徽医科大学附属六安医院感染科，六安 237000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的较为常见的感染性疾病，全世界约有3.7亿HBV感染者［1］。据中国疾病预防控制中心统计，我国约有9000万HBV携带者，其中2800万为CHB患者［2］。由CHB所引发的原发性肝癌（PLC）导致每年约70万人死亡［3］。核苷（酸）类药物（NAs）是当前临床上治疗CHB常用的药物之一，作用强，患者耐受性好，给药方便［4］。有研究表明核苷（酸）类药物在抗病毒治疗过程中能抑制HBV复制，延缓CHB疾病的发展［5］，显著降低CHB患者发生PLC风险，但核苷（酸）类药物治疗仍不能消除发生PLC［6-8］。女性PLC的发病率显著低于男性［9，10］。PLC的临床特点为恶性程度高、转移发生率和治疗后复发率较高，多数患者确诊后已发展为进展期，错过了手术治疗的机会［11，12］。本研究随访观察了我院诊治的100例CHB患者在接受不同核苷（酸）类药物治疗过程中，PLC的发生情况及其相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月～2018年1月安徽医科大学附属六安医院感染科诊治的CHB患者1400例，男性758例，女性642例；年龄25～76岁，平均年龄为（47.2±7.6）岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准［13］，排除标准：其他类型病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性、药物性、代谢性肝病；排除近期应用过α-干扰素或免疫抑制剂等治疗者。患者给出知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 原发性肝癌的诊断标准①肝脏占位病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本确诊为PLC；②电子计算机断层扫描或磁共振显示为肝脏占位特征性变化；③肉眼可见血性腹水或腹水中存在癌细胞；④血清AFP＞400mg/mL持续一个月或＞200mg/mL持续两个月。

1.3 治疗方法自研究开始，分别给予拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯或替诺福韦治疗。

1.4 研究方法入组患者均参加问卷调查，内容包括性别、年龄、酗酒史、吸烟史、乙型肝炎家族史、PLC家族史、抗病毒治疗情况、糖尿病史、酗酒史。

1.5 检测方法收集患者清晨空腹肘静脉血5mL，HBV DNA检测采用乙型肝炎病毒（DNA）检测试剂盒（厦门海菲生物技术有限公司），采用全自动生化分析及配套试剂（DXC-600，美国贝克曼公司）进行血清指标ALT，AST的检测。校验品和质控品由罗氏公司提供并进行把控。ALT和AST分别通过丙酮酸氧化酶法和免疫抑制法进行检测，采用酶联免疫吸附法进行HBV标志物检测（上海万泰生物有限公司提供）。

1.6 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以mean±SD表示，采用t检验，采用Logistic回归分析肝癌发生的危险因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料1400例CHB患者中发生PLC患者84例，男性49例，女性35例，年龄34～76岁，平均（46.5±7.4）岁；HBV DNA低于检测下限～5.93lgIU/mL，中位数3.08lglU/m；ALT（75.73±56.71）U/L；AST（84.9±50.72）U/L。

2.2 CHB患者发生PLC的单因素分析单因素分析患者PLC家族史、性别、抗病毒治疗、酗酒史、吸烟史、肝硬化程度、HBeAg表达状态、HBV DNA定量水平、年龄、乙肝家族史、糖尿病史；结果显示，男性、年龄≥41岁、未抗病毒治疗、肝硬化程度、HBV DNA水平、有PLC家族史与PLC发生有关，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在酗酒史、吸烟史、HBeAg、乙肝家族史、糖尿病史差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 CHB患者发生PLC的多因素Logistic回归分析

以性别、年龄、肝硬化程度、不同药物抗病毒治疗情况、未抗病毒治疗、HBV DNA定量高水平、PLC家族史为协变量，是否发生PLC为因变量，多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥41岁、未抗病毒治疗、PLC家族史、肝硬化程度是发生PLC的危险因素，但在接受不同核苷类抗病毒治疗药物，也会发生PLC，其中拉米夫定治疗组、阿德福韦酯治疗组、替诺福韦治疗组组与恩替卡韦治疗组相比（OR=2.150、1.235、1.951，P值0.002、0.000、0.002）。与无肝硬化比，肝硬化患者Child-Pugh A级、B级、C级（OR=17.688、2.162、12.157，P=0.008，0.001，0.006）。CHB患者性别及HBV DNA水平的高低不是发生PLC的独立因素，见表2。

表1 发生PLC的单因素分析（例）

表2 发生PLC的多因素Logistic分析

3 讨论

3.1 有研究表明乙型肝炎病毒（HBV）持续感染者（包括乙肝病毒携带者、慢性乙型肝炎患者）PLC（Hepatocellular carcinoma，HCC）的发病率显著升高［14，15，16］。虽然HBV介导恶性转化的发病机制仍未完全弄清楚，但越来越多的证据表明，乙型肝炎病毒基因组区X区编码蛋白（hepatitis B virus X protein，HB）在HBV相关的HCC发生过程中起十分关键的作用［17］。研究发现，HBx基因突变与HCC发生有关。HBV基因中，PreS突变、C1635T、T1735V和A1762T/G1764A 与HCC患病率的增加有关［18，19］，且可使HBx突变体表达。这些突变体是慢性乙肝患者肝纤维化和HCC进展的重要指标，可能通过促进HCC细胞系的细胞增殖、细胞周期调控基因中增殖相关基因的表达增强、胞内ROS表达，以及线粒体去极化参与宿主细胞的异常增殖和肝癌发生［20］。研究表明，在86.4%的HCC患者的癌组织中检测到HBV DNA，显著高于癌旁组织（30.7%）［21］。HBV DNA的通过改变内源性基因功能或导致宿主细胞染色体不稳定进行整合，最终导致HCC的发生［22］。由细胞毒性T淋巴细胞介导的肝脏炎症，导致细胞内遗传物质损伤的累积，从而促进肝癌的发生［23］。

在HBV DNA整合过程中，小部分逆转录环节需要依靠自身的DNA聚合酶，大部分是需要宿主的酶活性。所以阻断HBV的逆转录过程为当前抗病毒治疗的主要环节［24］。核苷（酸）类药物抗病毒治疗，可降低HBV DNA载量，改善肝脏炎症，降低HBeAg滴度的作用来降低HCC发生的风险［25］。虽该类药物对乙型肝炎病毒（HBV）复制功能具有较强的抑制作用，但却难以清除闭合环状DNA，多面临停药复发的风险［26］。在慢性乙肝患者中，可通过获取清除效果的方式，中断HBV-DNA复制功能，但转移率相对较低，1年内＜3.0%［27，28］。

3.2 影响因素分析结果

已有证据表明≥41岁、男性、高HBV DNA载量、肝硬化程度、高水平HBeAg均为HCC发生的危险因素［29］。本研究中患者年龄≥41岁与＜41岁患者相比，发生HCC的风高，CHB患者年龄＞41岁是发生HCC的独立危险因素。无肝硬化患者比，肝硬化程度不同的患者中Child-PughA级、B级、C级，发生HCC的可能性显著增加，由此表明，肝硬化程度是发生HCC的危险因素。HCC发生的独立危险因素还包括血小板计数（Platelet count）和静脉曲张破裂出血史［30］。肝硬化代偿期表现为血小板计数下降、静脉曲张出血，此类CHB患者大多为Child-Pugh B级、C级，提示Child-Pugh B级或C级是发生HCC的独立因素。本研究中，不同核苷类抗病毒治疗组与未接受治疗相比，接受治疗的CHB患者发生HCC风险降低；本研究结果表明，阿德福韦酯组发生HCC的风险最大，其次是拉米夫定组，恩替卡韦组与替诺福韦组发生HCC的风险性显著低于阿德福韦酯组与拉夫米定组。但长期应用NAs治疗CHB，是否能降低HCC发生率还有进一步的研究。规范的NAs治疗CHB可显著改善患者预后，延长生存时间，但是对于NAs治疗与HCC的发生之间的具体关系还有待进一步考证。

本研究中结果显示，HCC家族史也是发生HCC的独立危险因素，此类CHB患者在HBV的作用下，更容易发生HCC；但HCC的发生与高水平HBV DNA、糖尿病史无显著相关性，且HBeAg阴性患者多，可能是患者通过自身免疫将HBV DNA水平降低，每个患者的血糖情况及降糖药物的使用不同，及在CHB发展中HCC患者的HBeAg血清实现了转换。

综上所述，本研究中不同核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎患者发生PLC的危险因素主要有年龄≥41岁、肝硬化程度、未接受NAs抗病毒治疗、HCC家族史；在接受NAs抗病毒治疗中，拉米夫定与阿德福韦酯药物发生HCC的相关性大。本文的研究也存在着许多不足之处，例如样本量太少，选取样本的时间跨度大等，以上结果还需要扩大样本进一步验证。