综合护理干预在预防腹部术后肺部并发症中应用的临床效果分析

王小燕，龙玉琴，李菊英

（甘肃省渭源县人民医院，甘肃 渭源 748200）

肺部并发症是腹部外科术后的常见并发症，发生率约为2.0～20.0%，在复杂手术后的发生率更高[1]。肺部并发症如肺部感染、肺水肿、肺不张等不仅增加了患者痛苦、延长了住院时间，而且增加了家庭和社会的经济负担，更重要的是如不能及时有效地控制肺部并发症，则可能造成患者呼吸功能不全，严重者会导致死亡[2]。特别是对于老年患者，由于原有生理功能较弱，脏器功能衰退，腹部术后并发肺部感染的几率相应增加，已经成为腹部术后并发症造成死亡的首要原因[3]。研究发现，围术期护理与腹部术后肺部并发症发生情况密切相关。采取合理、及时的护理干预措施可以有效地降低术后并发肺部感染的几率。主要分析2013 年3 月至2014 年11月在渭源县人民医院行腹部手术的患者术后并发肺部感染情况，探讨在护理中采用改良雾化吸入方案预防术后肺部并发症的临床价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013 年1 月至2014 年12 月期间在渭源县人民医院接受腹部外科手术的患者120 例，其中男性55 例，女性65 例，中位年龄59 岁（19～71 岁）；腹部外科手术类型包括肝脏及胆道手术55 例，胃部手术25 例，肠道手术35 例，脾切除5 例。患者术中麻醉采用静脉复合麻醉。排除标准：（1）年龄＜14岁；（2）术前存在呼吸道疾病，如肺部感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD)及哮喘等疾病；（3）恶性肿瘤病史；（4）心肺、肝肾功能障碍；（5）激素类药物使用史；（6）机械通气等原因造成的呼吸道损伤。在患者及其家属知情同意的基础上分为对照组60 例，男性23 例，女性37 例，年龄19～61 岁，其中肝脏和胆道手术27 例，胃部手术11 例，肠道手术19 例，脾切除3 例，住院时间7～21d。观察组60 例，男性28例，女性32 例，年龄22～71 岁，其中肝脏和胆道手术30 例，胃部手术12 例，肠道手术16 例，脾切除2例，住院时间9～25d。本研究经医院伦理委员会和家属知情同意。除雾化方案外有差异外，两组患者性别、年龄、手术部位等方面无明显差异（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取常规雾化方案：术前4 日至术后4 日常规雾化吸入生理盐水10mL＋盐酸氨溴索30mg，2 次/d。治疗前先患者将痰液咳出，以免妨碍雾滴深入，雾化吸入时取坐位、半坐位或侧卧位，尽量避免仰卧位，必须仰卧位时需将床头抬高30°，雾化液每日新鲜配制，通常每次吸入20min。吸入时必须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部药液为止。治疗后1～2h 内注意拍击患者胸背，并鼓励患者咳嗽，使痰咳出。观察组患者采取改良雾化方案，术前4 日至术后4日采用氧气驱动雾化吸生理盐水10mL＋盐酸氨溴索30mg+普米克令舒2mg，氧流量5l/min，每日2次。雾化液每日新鲜配制，通常每次吸入20min，2次/日，吸入时先从小雾量开始，1～2min 以后如果患者没有不适再加大雾量，并嘱患者在治疗过程中如有不适随时报告。雾化吸入时患者取半卧位或坐位，卧床患者将床头抬高30°～45°。在雾化吸入前指导患者尽可能咳出深部痰液，雾化吸入后通过化痰解痉痰液较多，鼓励患者将痰咳出，对无力的患者翻身拍背，必要时吸痰。

除雾化方案外，两组患者的围术期基础护理方案相同，围术期护理方案如下：术前健康教育和心理护理。选择有经验的护师向患者和家属交代术后可能发生的并发症，并讲解预防措施，指导患者学习胸式呼吸和咳嗽排痰；合理安排患者术前饮食，并计划术后饮食。心理护理方案需要根据患者性别、年龄、文化程度和职业不同因人而异，基本原则为建立患者与护士的信任关系，消除术前紧张和焦虑情绪。

术后采取综合护理措施，主要关键点：（1）体位管理：协助患者翻身，变换体位，以利于呼吸道分泌物排除，不至于坠积，鼓励患者在病情允许的情况下多下床运动。（2）帮助患者咳嗽排痰，注意观察患者咳痰能力，痰液的性状。鼓励患者克服疼痛心理障碍，主动咳嗽排痰，定时拍背翻身。（3）口腔护理：指导并督促患者在刷牙后使用生理盐水漱口，对于有口腔炎症的患者，应使用含有1.5%NaOH 或2%～4%硼酸的消毒药液洗漱，以保持口腔清洁。对于体弱的病人，需要协助病人刷牙、漱口，使用温盐水或消毒药液浸湿的纱布擦拭舌面、牙龈等处。（4）管道管理：胃肠减压管应在条件允许的情况下尽早拔除。（5）抗感染护理：护理人员应熟悉掌握抗生素的用法、用量和配伍禁忌，能够按时、按量给药，并协助医师观察疗效，及时按照医嘱调整用量；在实施操作时，如吸痰，雾化吸入，口腔护理时，动作要轻柔，避免造成口腔和气道黏膜破损，且注意无菌操作；注意手部卫生，合理进行手部消毒，以免造成医院感染或交叉感染。（6）病房环境监测：注意保持室内环境通风和空气质量，告诫有呼吸道感染疾病的家属避免接触患者；维持室内温度，避免患者着凉。

1.3 观察指标

常规记录两组患者的基本生命体征，比较两组患者肺部并发症发生情况、术后第4 天的血气指标。肺部并发症的诊断标准参考文献报道[5]：（1）发热（体温≥38℃持续超过24h）或血WBC≥11×109/L；（2）有下列症状之一：呼吸急促（呼吸频率≥25次/min，持续超过24h），咳嗽伴痰量增多，颜色改变，排除心源性因素。（3）有肺部特异性指标之一：新出现的肺部体征，低氧血症，排除心源性因素。（4）有实验室或X 线证据之一：胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。（1）、（2）、（3）同时出现或者（1）、（2）、（3）至少有一项出现并出现（4）时即诊断为术后肺部并发症。本研究所指肺部并发症具体临床表现为肺不张、胸腔积液、肺部感染、肺水肿及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5 种情况。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者腹部术后肺部并发症较少，特别是肺部感染的发生例数明显降低，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后4d 血气分析显示观察组患者的肺部功能动脉血氧饱和度（SaO2)、动脉血氧分压（PaO2)、动脉二氧化碳分压（PaCO2)优于对照组，差异有统计学意义(t=2.56、3.24、3.23，P 均＜0.05)。提示采用改良的雾化方案后患者肺部并发症发生减少，肺功能得到明显改善，见表1。

表1 两组患者部分血气指标检查结果 kPa

2.2 两组患者肺部并发症情发生情况

对照组出现肺不张1 例，胸腔积液2 例，肺部感染6 例，肺水肿1 例，ARDS0 例，并发症发生率为16.6%观察组出现胸腔积液1 例，肺部感染3 例，肺水肿1 例，并发症发生率为8.3%。

3 讨论

肺部并发症是腹部外科手术后的常见并发症，常见的临床表现有肺不张、胸腔积液、肺部感染、肺水肿及ARDS 等。其中肺部感染是最常见的术后肺部并发症，其他肺部并发症的发生多是由肺部感染引起[6]。由于腹部手术后的病人如果长期保持卧位，容易造成痰液坠积，加之手术刀口造成的疼痛及心理原因，使得患者不愿意主动排痰，增加了术后肺部感染的几率。另外，手术应激和麻醉也会造成肺功能降低。研究表明，腹部手术患者肺部并发症的危险因素主要包括高龄、过长的手术时间、过长的胃管置放时间、术前呼吸道感染或术前不良的肺功能[7]。围手术期的护理效果对提高手术成功率和降低并发症的发生率至关重要。研究表明，合理、及时的护理能够降低或缓和术后的肺部感染。目前，为了预防腹部手术患者肺部并发症的发生，常用的围术期护理方案主要包含术前护理和术后护理两个方面，具体地说，术前护理主要强调健康教育和心理护理。术后护理的立足点在于预防呼吸道感染。除了使用抗生素外，维持气道的良好状态也是重要环节[8]。

雾化吸入是术后护理的常用手段，雾化吸入可以维持呼吸道湿润，促进粘稠分泌物的排出，减少粘液滞留。雾化时加入一些药物还可以控制炎症、稀释痰液，而且雾化给药可以达到较高的局部浓度，起效较快。既往研究发现对于老年腹部手术患者在护理措施中加入雾化吸入，可以有效地减少肺部感染。本研究我们在对照组和研究组患者的雾化方案中都加入了盐酸氨溴索。盐酸氨溴索是一种化痰药物，具有促进粘液排除、溶解分泌物和促纤毛运动的作用，可促进呼吸道内部粘稠分泌物的排除，减少粘液的滞留，因而可以显著促进排痰，改善呼吸状况。此外，盐酸氨溴索还具有如下作用：（1）抗炎、抗氧化，清除自由基；（2）促进肺泡表面活性物质的分泌，维持肺泡表面张力。另外，糖皮质激素类药物也是雾化吸入中的常用药物，糖皮质激素可以减少炎性细胞的数量和浸润，抑制炎性介质的合成，从而控制气道炎症[9]。因此，我们对观察组患者在采用盐酸氨溴索的基础上增加糖皮质激素类药物。传统雾化方案中的糖皮质激素多采用地塞米松，但该药活性小，局部作用弱，且易入血造成下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。而我们采用的改良雾化方案选择普米克令舒代替地塞米松。普米克令舒又称吸入用布地奈德混悬液，是一种新型的不含卤素的肾上腺皮质激素，抗炎作用较强，也能抑制免疫反应[10]。我们发现加入普米克令舒后，观察组患者的C反应水平较低，肺部并发症的发生较低，住院时间较短，血气指标较佳。因此，我们认为观察组的改良方案能够有效地控制患者炎症水平，改善患者肺部功能，有效地预防术后肺部并发症的发生。此外，雾化吸入时，我们采用氧气驱动，氧气驱动可以保证药物颗粒的稳定性，利有于药物沉积在局部，同时可以降低吸气阻力。

本研究发现，对照组患者肺部并发症发生率为16.6%。观察组患者肺部并发症发生率为8.3%，而且观察组患者肺部并发症明显少于对照组。由此可见，腹部外科手术的围术期护理对预防肺部并发症的发生至关重要。采用改良的雾化方案后，可以进一步降低患者肺部并发症的发生，肺功能改善得到增强。因此，盐酸氨溴索+普米克令舒的雾化吸入方案在腹部外科患者的围术期护理中具有一定的应用价值。