PBL教学法在中医院校《内科学》教学中的应用与思考*

耿乃志 胡耀廷 周文超 张魁魁

1 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江省哈尔滨市 150040； 2 黑龙江中医药大学

内科学包含人体各系统和各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防，在各中医院校中是重要的基础临床学科，是桥接基础和临床的重要必修课程，历来备受重视。这门学科在学生后期临床实践中具有重要的指导意义，内科学教学阶段取得良好的教学效果，对于培养合格的毕业生将产生积极的影响[1]。但内科学课时较多，在以往的课程安排中理论课占比很大，单纯的填鸭式教育使课程内容枯燥，课堂气氛沉闷，师生间缺乏有效的交流与互动，教学效果不理想，教学改革势在必行。

PBL 教学法把学习置于复杂而有意义的模拟情境中，强调自主学习，因而较好地调动了学生学习的积极性和主动性[2]。现有教学改革研究大都显示PBL教学法可以产生良好的教学效果[3-4]，而PBL 教学法的引进是个渐进的过程。因此，为了探索适合本校《内科学》教学的PBL教学模式，首先对收集到的国内外PBL教学资料进行学习，在研究讨论的基础上形成教学改革的共识，又组织参加此次教学改革的教师团队到上海进行PBL教学技能及评估体系的培训，现场学习了上海的先进经验，在我校开展了PBL教学实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选择黑龙江中医药大学第一临床医学院有《内科学》课程安排的班级开展PBL教学实践：2014年12月选取1个中医学经典班共96学时《内科学》课程，进行6学时的PBL教学实践；2015年6月选取1个七年制中西医结合专业班级共160学时《内科学》课程，进行12学时的PBL教学实践；2015年12月选取1个中医学经典班共96学时《内科学》课程，进行18学时的PBL教学实践。探索在我校开展PBL教学的具体方法，师生反馈积极，学生在课堂的参与性增加，但仍然存在一些问题。为了进一步完善PBL教学研究，掌握适合我校《内科学》开展的PBL教学模式，并运用于未来的“5+3”教学改革，2016年6月笔者继续选取有《内科学》课程安排的1个七年制中医学专业班级共128学时《内科学》课程，遵循教学改革设计，在保证课程完整性的基础上对在PBL教学阶段涉及的学习内容适当删减，将传统教学时间压缩为104学时，并在2016年6月前结束相关课程，于6月份集中进行24学时的PBL教学实践。

1.2 方法 针对所选班级人数的实际情况，按每个小组8～10人进行平均分组。每个小组配1名带教教师。课程围绕由专业教师根据临床病例编写的案例展开。每个PBL教学案例分为3次指导课来完成。

1.2.1 第一次指导课：形成统一的探究气氛，具体步骤：(1)小组成员自我介绍，确保每一位同学在开始阶段就参与到课堂中来，同时帮助指导教师按照学生教学评价表的照片来对学生对号入座，对学生形成初步的了解，方便课堂期间对学生进行评价。(2)分发第一阶段的PBL教学案例，在学生熟悉了病案内容之后，指导老师通过提问的形式来活跃小组氛围，引导学生思维，使学生在熟悉PBL教学模式的同时，对病案内容进行深入解析，保证形成的问题符合本案例的学习目标。(3)明确课后需要查阅的资料，帮助他们在课后对病案涉及的知识点形成初步的认识。在第一次指导课期间每个小组的带教教师根据小组成员的课堂表现形成对小组成员的初次评价结果。

1.2.2 第二次指导课：对病案涉及的知识点进行修正：(1)指导教师组织小组成员对查阅得到的资料进行交流，帮助学生梳理出对解答前次指导课问题有用的知识；(2)分发第二阶段的PBL教学病例，讨论分析出新出现的有用的信息，将两次病案提供的信息整合，明确仍需要回答的问题，安排同学课后继续查阅资料。

1.2.3 第三次指导课：(1)对病案信息在分析归纳的基础上达成一致，形成最终结论；(2)对小组此次PBL教学案例情况进行反思和总结；(3)指导教师形成对学生的末次评价；(4)师生积极交流，总结经验，帮助下一次PBL的更好进行。

1.3 观察指标

1.3.1 学生评价部分：使用内科学PBL教学评价表，对学生在PBL教学期间的学习态度、专业知识、信息管理能力、分析问题和临床推理能力、创新性思维、批判性思维、沟通与交流能力、团队合作精神、自我评价能力、职业态度等共10个方面进行了评分，每项3分，共计30分。同时规定了评级分数：A级≥27分、 B级≥22分、C级≥18分、D级<18分;评级人数：A级(0～3人)、B级(0～5人)、C级(0～5人)、D级(0～2人)，严格要求指导教师对学生的评价，在一定程度上避免了教师在评价的过程中只关注评价的完成，而产生同等水平的评价结果，影响了教学结果的分析。

1.3.2 意见反馈部分：在第三次指导课结束后组织学生填写反馈意见表包括3个开放式的问题：(1)您认为目前进行的这种PBL教学模式是否能够为你带来益处,为什么?(2)您认为本次PBL教学活动有哪些不足之处。(3)对于我校教学模式改革你有什么意见或建议，总结学生对此次PBL开展情况的反馈，用以指导教学的进一步改革。

2 结果

2.1 PBL教学前、后表现评价结果比较 PBL教学前、后学生在专业知识、分析问题和临床推理能力、批判性思维、沟通与交流能力、团队合作精神方面得到提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 学生在PBL教学前、后表现评价结果比较分)

2.2 班级间PBL教学后表现评价结果比较 对4个班级10个评价项目的末次评价结果进行分析发现，不同班级之间均存在差异，有统计学意义(P<0.05)。通过比较可以发现在2016年6月进行PBL教学的七年制中医学专业班级在10个评价项目的秩均值均最大，教学效果在总体上较其他三个班级存在优势,见表2。

2.3 意见反馈结果 通过对收回的学生反馈意见表进行整理，可以看出大部分学生对PBL教学的开展持积极的态度，认为目前进行的这种PBL教学模式可以明显增加自己对课堂的参与感，自己的综合能力得到了锻炼，能够帮助改善自己的学习状态，在学习中较以前更加主动；但课堂形式单一，新知识点产生过多，学生讨论时间不足，小组内部分工不明确等问题均影响了教学效果：希望学校能够增加对PBL教学改革的支持力度，继续推动PBL教学改革在提升学生的综合

表2 班级间PBL教学后表现评价结果比较

能力方面发挥更大的作用。

3 讨论

3.1 PBL教学对学生的促进

3.1.1 角色转变，能力提高：在PBL过程中，学生扮演了与以往不同的角色，学生要对自己的学习负责，每一个PBL教学病例分次发放给学生，面对未知的领域以及解决问题的需要，将使他们自觉地投入到学习中，促使学生主动预习、翻阅课本、查阅相关文献资料，在教师讲解之前对教学内容进行思考形成一定的认识，使他们在后续的学习中更容易将注意力集中于课堂，逐步从被动接受者向主动学习者、主动探求者过渡，促进了学生的深度学习，不断检验自己获取知识的能力，学习更多利用知识和获取知识的方式，促使他们想尽各种办法来获得知识。PBL方法更注重他人的评估和团队合作，促使学生主动表现，在小组中，学生可以分享他们的问题，能够更好地表达他们的想法，有助于提高沟通和人际交往技巧。PBL可以改善思维和学习方式，这将增强他们的个人成长，增强信心和责任感[4]，使学生在团队环境中培养对未来和实际生活有用的技能。

3.1.2 科学利用时间：不管是从网上查找，还是同学之间的交流，都增加了他们课后学习的时间。有研究表明，医学生的手机依赖情况显著高于一般大学生，需要引起医学院教师的重点关注[5]。PBL教学的开展，会使学生利用手机收集课程相关资料的时间增加，减少他们单纯用于娱乐的时间，引导他们将更多的注意力集中于学习，有助于他们科学地利用课后时间。

3.1.3 提升职业精神：PBL教学应用于医学教育中模拟了医生在临床中对病人进行诊疗的过程，将学习赋予了新的意义，使学生在解决真实案例的过程中，系统地了解临床医疗过程及注意事项，逐步掌握临床工作基本规则；能够更加理解学习的意义，帮助医学生在学习医学专业知识过程中，不断追求医疗知识和努力推动医疗事业发展的责任使命感和敬业精神[6-7]。通过PBL教学，在课堂教学期间既帮助学生开始了解医生的工作，增加他们对未来所从事医疗事业的认识度和认可度，使他们能够明白自己在未来所要承担的责任和所要面临的挑战，又在课堂教学中实现学习态度的转变，能够主动学习，积极思考分析。

3.2 教学改进分析

3.2.1 丰富的教学方式，可以提高教学效果：应该进行多形式的课堂活动，如在重点涉及循环系统的课堂中可以向同学们展示心脏模型，帮助学生回顾已经学习过的解剖以及生理病理知识，帮助他们将知识进行联系，向学生播放演示循环系统工作的视频，以直观的形式增加他们对知识的理解，开展绘画心脏结构的竞赛，加深他们对心脏工作原理的记忆；可以在课堂中增加患者就诊情形模拟环节，由教师指导学生执行，适当对病案中的病情进行演示，帮助学生尽快了解病案内容，进行医生角色的体验，使学生更积极地投入接下来的讨论环节；教师应该指导学生在病案教学的最后阶段对教学中发掘的主要问题形成书面的解答总结材料，在书写过程中再一次对病案进行系统的学习，既形成对今后学习有用的总结，也帮助他们养成良好的学习习惯。

3.2.2 改进PBL教案的编写：由于学校硬件条件的限制，对于课堂上产生的新知识，不能及时查阅了解，如果一次指导课中产生的知识疑点太多，势必会影响学生对课堂讨论的参与，为了解决新产生的问题而进行新的资料收集，会影响课堂的进度，同时为了不影响课堂进度，教师可能会进行大量的新知识讲解，变成传统的知识讲授方式，占用了学生自主研究的时间，影响了学生思维过程的锻炼，降低了学生的积极性，对教学效果的体现产生不良的影响。老师属不同的专业，教学水平可能不同，可能对教学效果的实现产生巨大的影响，需要将教案进行细化，方便教师操作。

3.2.3 积极探讨PBL教学法中《内科学》主讲教师应具备的基本素质，充分发挥指导教师的作用：指导教师应有意识地培养学生的临床思维方法，使内科学教学由传统单纯传授知识向提高学生实习能力上的转变，增加他们的主动性；教师也可以将他们在临床中对实习生的带教经验和体会运用于PBL教学中，促进教学的优化与改革。老师要花费更多的精力来关注学生的表现，能够帮助所有的学生都参与到小组学习的进程中来，有效避免了传统大班教学中部分学生在课堂教学中不投入的现象；PBL教学就相当于实习阶段科室的教学查房一样，教师要主动培养学生的综合能力，帮助学生找到学习的兴趣。

总之，通过此次教学实践，验证了在中医院校《内科学》教学中增加PBL教学的可行性与必要性，为即将迎来的“5+3”学生的课程教学改革提供了很好的思路和借鉴。综合评估PBL教学对学生学习《内科学》的得与失,笔者认为 PBL 教学方式对于提升学生综合能力的提升有很大帮助，加强了学生在教学中的参与性,提升了《内科学》教学效果。然而在确定PBL学时的数量并最终形成成熟的教学模式方面，尚待进一步研究探讨。