球囊子宫支架预防中、重度宫腔粘连术后再复发的临床研究

司徒桂花 陈建英 林晓桃

宫腔粘连（intrauterineadhesion，IUA）又称Asherman综合征，是由于宫腔手术操作、继发感染或者放射等因素导致子宫内膜基底层损伤，引起子宫腔、子宫峡部、宫颈管腔壁粘连而出现的一系列临床病变。主要表现为月经量减少甚至闭经、周期性下腹痛、继发不孕等。宫腔镜作为诊断宫腔粘连的金标准，宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是分离宫腔粘连的首选方法，技术相当成熟，已被临床广泛应用[1]。但是，宫腔粘连分离术后如何防止粘连再次形成一直困扰着临床医生。所以，寻求一种较为理想的防粘连再次形成的方法极为重要。本研究通过对宫腔粘连分离术后的患者采用放置球囊子宫支架与放置宫内节育器的临床资料进行对比分析，探讨球囊子宫支架在预防宫腔粘连术后再复发的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2019年9月在阳江市妇幼保健院行首次宫腔镜下宫腔粘连分离术的中、重度患者共87例，排除严重肝肾、乳腺及心脏疾病，性激素六项、抗苗勒氏管激素检查、B超监测排卵、配偶精液检查正常，且排除妊娠。按照随机数表法分为观察组和对照组，观察组42例，对照组45例。观察组平均年龄、分娩次数、人流或刮宫次数、病程时长、IUA评分分别为：（29.5±4.1）岁、（1.7±0.8）次、（3.1±1.2）次、（16.5±7.8）月、（8.3±3.3）分，对照组分别为：（30.9±6.5）岁、（1.5±0.6）次、（2.8±1.8）次、（14.2±6.9）月、（8.1±3.1）分。两组的临床资料比较均P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，两组患者均对此次研究知情同意。采用1988年美国生育协会（American Fertility Society，AFS）提出的IUA评分标准，根据粘连累及宫腔范围、粘连类型及月经模式分为轻度（1～4分）、中度（5～8分）、重度（9～12分）。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前查血尿常规、血型、β-HCG、凝血功能、肝肾生化、传染病组套、心电图、乳腺及妇科彩超。入院后予阴道准备，术前一天晚上阴道后穹窿放置米索前列醇片（北京紫竹药业有限公司生产，批准文号：H20000668，200 μg/片）400 μg促使宫颈软化。

1.2.2 手术方法 麻醉选择硬膜外麻或者腰硬联合麻。患者取膀胱截石位，导尿，碘伏消毒阴道、宫颈。Hegar扩宫条逐号扩张宫颈至9.5号，膨宫压力为110～130 mmHg，膨宫液为0.9%生理盐水，沿着宫腔间隙置入宫腔镜，在B超监护下或腹腔镜监视下用针状电极小心锐性分离粘连。尽量在同一切割水平进行分离，以减少对子宫内膜的损伤。暴露双侧宫角，尽可能地暴露双侧输卵管开口，恢复宫腔正常形态。分离粘连后，观察组置入球囊子宫支架[美国库克（COOK）医疗贸易有限公司，型号：J-BUS-253000，规格：G17080]，根据宫腔大小于球囊内注入3～5 mL生理盐水。支架尾端予无菌纱块包裹放置于阴道后穹窿。对照组手术后直接放置宫喜节育器一枚。

1.2.3 术后处理 术后静脉用抗菌素预防感染48小时，所有患者手术次日行雌孕激素人工周期治疗。人工周期具体用法：戊酸雌二醇片（商品名：补佳乐，德国拜耳医药保健有限公司广州分公司，批准文号：国药准字J20171038，1 mg/片）2 mg，3次／d，共21天；后10天加服地屈孕酮片（商品名：达芙通，荷兰Abbott Biologicals B.V．公司，批准文号：H20170221，10 mg/片）10 mg，2次／d。观察组术后48～72小时严格消毒后于宫颈口外1cm处剪掉球囊支架尾部，放出生理盐水，1周取出支架，放置宫喜节育器一枚。两组患者分别于术后1个月、3个月行二次宫腔镜检查，若患者再次出现IUA，则再次进行宫腔粘连电切分解术。宫腔形状恢复良好、有生育要求者术后3个月取出节育器。

表1 两组患者术后出血量 （ x- ±s）

表2 两组患者术后7天感染率

表3 两组患者术后恢复情况

1.3 观察指标

观察两组患者术后48小时内阴道出血量、7天阴道分泌物感染率，术后1个月及3个月评估月经恢复情况及宫腔形态，再次进行IUA评分。阴道分泌物检查白细胞≥+++或者脓球+、念珠菌+、BV+均视为感染。宫腔粘连疗效评判标准参考以下：（1）治愈：IUA评分0分，月经周期及月经量恢复正常，周期性下腹痛消失，宫腔形态正常，无粘连，两侧宫角清晰可见；（2）改善：IUA评分较手术前降低，有相对规则的月经周期，经量改善，周期性下腹痛缓解，宫腔形态基本恢复，有少部分粘连，宫角一侧或双侧不可见；（3）无效：IUA评分同手术前，术后相关症状、检查无改善。如果术后1个月疗效已达治愈，则不再安排术后3个月宫腔镜检查，视同正常。有效率=治愈率+改善率。

1.4 统计学方法

2 结果

87例患者均手术成功，顺利进行宫腔粘连电切分离术，无子宫穿孔及水中毒发生。观察组术后48小时阴道出血量明显少于对照组，P＜0.01，差异有统计学意义。两组在术后7天感染率P＞0.05，差异无统计学意义。感染患者均为阴道分泌物检查异常，予阴道塞药后一周复查转正常，无发热、腹痛等症状发生。两组患者术后情况及恢复情况分别见表1、表2及表3。

3 讨论

IUA被报道和研究已经有100多年，最初由Heinrich Fristch在1894年首次提出，Joseph Asherman于1948年对该疾病进行了系统的描述，使这一疾病得到了广泛的关注，因此又命名为Asherman's综合征。IUA是导致女性患者周期性下腹痛、月经减少、闭经、不孕、反复流产、早产的重要原因之一，由于人工流产、刮宫手术不断增加及生殖道炎症的影响，IUA的患病率有上升的趋势。稽留流产刮宫术与普通人工流产相比较，前者更容易发生宫腔粘连，究其原因，可能是稽留流产胚胎死亡时间长，与子宫壁粘连紧密，增加刮宫手术困难，刮宫时间及力度相应增加；另外稽留流产容易并发感染，子宫内膜受损，增加IUA发生。宫腔粘连程度与既往宫腔操作次数相关，次数越多越易形成重度粘连[2]。IUA这一疾病并不会危及患者的生命安全，且手术有一定的风险，所以只有当引起患者周期性下腹痛或者患者有生育要求时才给予治疗。治疗的目的是尽可能恢复宫腔的正常形态，恢复正常月经，解决生育问题。

TCRA术后再次粘连的发生率比较高，文献报道[3-4]中、重度宫腔粘连术后复发率高达37.3%～43.36%。因此，预防术后再粘连形成成为IUA治疗成功与否的关键。本研究观察组TCRA术后放置球囊子宫支架，对照组术后放置节育器。观察组术后48小时出血量（85.6±10.4）mL，对照组出血量（160.4±22.7）mL，观察组明显少于对照组。观察组有效率及治愈率分别为95.2%（40/42）、59.5%（25/42），均高于对照组的75.6%（34/45）及35.6%（16/45）。分析其原因，主要有以下两点：（1）节育器的面积有限，不能很好地分隔子宫前后壁，起不到理想的屏障作用，容易再次发生宫腔粘连。（2）球囊子宫支架为硅胶制品，材料柔软，对子宫内膜的刺激性较小，其倒三角形的形状设计更适合宫腔的形态，充盈时不仅可以起到压迫止血及屏障作用，还能支撑起最易发生周围型粘连的宫腔边缘，便于子宫内膜沿球囊表面生长。同时支架的下方有一条导管从宫颈口延伸出来，可以有效地预防宫腔下段及宫颈管的粘连。因此，TCRA术后放置球囊子宫支架，可发挥机械屏障和支撑的双重作用，最大程度达到有效止血和促进内膜生长的目的。刘明星等[5]比较了TCRA术后分别放置节育器1个月、放置充水球囊5天及先放置充水球囊5天后再放置节育器1个月预防IUA再复发的效果，发现对轻度IUA者，3种方法的预后无明显差异。对重度IUA者，球囊加节育器组疗效最好，其次依次为球囊组和节育器组。周新枚等[6]选取宫腔粘连患者60例为研究对象，观察组TCRA术后放置球囊子宫支架及人工周期治疗，对照组术后放置节育器及给予人工周期，结果观察组总有效率为93.33%，高于对照组的70.00%；观察组术后出血量为（120.40±5.50）mL，低于对照组的（203.39±11.66）mL；观察组再粘连发生率为3.33%，低于对照组的23.33%，与本研究结果相近。

球囊子宫支架作为一种隔离屏障材料置于宫腔以期达到防止再次粘连的作用，但毕竟是一种异物，有可能增加感染，而且从宫颈延伸出来的球囊尾部使阴道内细菌容易发生上行性感染。本研究观察组子宫支架放置时间7天，7天后取出换节育器。术后7天复查白带常规，观察组感染率7.14%，对照组感染率6.67%。两者对比无明显差异，证实放置球囊子宫支架并不增加术后感染率。朱蕾蕾等[7]对134例中、重度IUA患者进行研究，行宫腔镜下TCRA，术后宫腔放置COOK球囊子宫支架2～3个月，仅有1例发生术后急性盆腔炎，感染率0.75%。台湾LinYH等[8]对60例IUA的患者进行前瞻性随机对照研究，结果显示30例术后在宫腔内放置COOK球囊子宫支架30天，其宫腔内细菌感染率与不放置子宫支架组相比无显著性差异。

两组患者术后均予雌孕激素人工周期治疗。使用戊酸雌二醇的剂量为6mg/d，整体有效率为85.1%（74/87），没有一例因为不能耐受而终止用药，证明6mg的用量是有效且相对安全的。此外，本研究术后还使用了阿司匹林。低剂量的阿司匹林能够抑制血小板活性、防止微血栓形成、改善子宫内膜的血流灌注，提高妊娠率[9]。

TCRA术后1个月为瘢痕修复前期，此期间容易出现炎性渗出、肉芽增生及膜状粘连，如果子宫内膜尚未修复则可能发生再次粘连。本研究宫腔镜二次探查发现52.9%（46/87）的患者有不同程度的粘连再形成。因此，TCRA术后官腔镜二次探查是非常有必要的，倘若发现粘连再形成可于镜下再次行粘连分解术。

目前，临床上预防TCRA术后复发的方法很多，除了放置宫内节育器或球囊子宫支架、雌孕激素周期治疗等，亦有学者采用分次填塞小片状医用防粘连膜综合治疗IUA，取得较好效果[10]。国外有学者报道[11-12]，利用口腔黏膜细胞预防大鼠宫腔粘连及子宫内膜干细胞用于宫腔粘连的治疗，给难治性宫腔粘连患者带来了新的希望。本研究由于研究时间短，未能观察到受试者妊娠及妊娠结局，是其不足之处。

综上所述，宫腔粘连电切分离术后应用球囊子宫支架辅助治疗，术后并发症少，可有效提高治疗效果、减少出血量，预防术后再次宫腔粘连形成安全有效。