类风湿关节炎患者生活质量影响因素的研究

王璐 梁慧敏 魏蔚 沈立燕 王慧 王春梅

（1.天津医科大学护理学院，天津 300070；2.天津医科大学总医院）

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一种以慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，若未进行规律治疗，病情会逐渐发展，最终导致关节畸形、功能丧失，具有很高的致残率[1,2]。我国RA患病率约为0.2%～0.4%[2]。由于当前医疗水平的限制，RA没有办法完全治愈，因此，RA患者的主要治疗和护理目标是缓解症状和体征、恢复关节功能、防止关节损伤、预防并发症、提高生活质量。国内研究多注重于药物治疗，仅有少数小样本研究对RA患者生活质量进行研究，且研究中纳入变量较少。因此，本研究将RA患者生活质量与常模进行对比，并纳入较多变量进行分析，目的在于更加准确地反映RA患者生活质量现状，分析影响其生活质量的主要因素，以期为提高RA患者的生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年7月至2018年6月，采取便利抽样的方法，选取天津医科大学总医院风湿免疫科住院及门诊RA患者164例。纳入标准：①符合美国风湿病学会 （American College of Rheumatology，ACR）1987年修订的RA分类标准[2]；②年龄在18周岁以上；③意识清楚，有独立思考能力；④知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①近期因各种疾病行手术者；②不适合进行问卷填答的患者。参照文献中报道的我国RA的患病率为0.2%～0.4%[2]，可信度保证在95%，α=0.05，根据现况调查样本含量计算公式：N=uα/22P(1-P)/δ2，取容许误差为 1%，计算得出样本量为115～154人。本研究发放问卷164份，回收有效问卷163份，有效回收率为99.39%。

1.2 研究方法 本研究为横断面调查研究，通过问卷对患者进行调查。本研究已通过天津医科大学医学伦理委员会的批准（研究号：TMUhMEC2017011）。

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情况调查表 由研究者自行设计，用以收集患者的社会人口学资料和疾病相关资料，包括性别、年龄、居住地、文化程度、职业状况、婚姻状况、家庭经济情况、医疗费用支付方式、饮酒情况、吸烟情况、确诊时间（年）、关节疼痛时间（年）、家族史、联系方式、居住地、晨僵时间（分钟）、是否有合并症、是否接受激素治疗、是否接受生物制剂治疗、肿胀关节计数、压痛关节计数、体质指数（Body Mass Index，BMI）、28个关节疾病活动指数 （Disease Activity Score 28，DAS28）。

1.2.1.2 健康调查简表（36-Item Short Form Health Survey，SF-36） 是国际上普遍认可的生活质量测评工具，包括36个条目和8个维度，即生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH）。量表得分越高表明健康状况越好，生活质量越高。该量表计分采用《医学行为量表手册》中的计分方法：将量表条目编码后计算各维度的得分，各维度得分=100×（实际得分-该维度可能的最低得分）/该维度可能的最高得分与最低得分之差，每个维度的得分范围为0～100分，得分越高表明健康状况越好，生活质量越高。中文版的量表已被证实具有较好的信度与效度[3]。

1.2.1.3 健康评估问卷 （Health Assessment Questionnaire，HAQ） 是由美国斯坦福大学研制，主要用于测量患者的躯体功能状态。该问卷包括8个方面，共20个条目，采用0～3级评分，0分代表没有困难，3分代表不能完成该项活动[4]。该问卷每个方面最高分的平均分即为问卷的最终得分。问卷已被证实具有良好信度和效度，是风湿病学中应用最广泛的功能测量工具。

1.2.1.4 疲劳严重度量表 （Fatigue Severity Scale,FSS） 由美国学者Krupp研制，用于评定患者的疲劳水平。该量表为单维度量表，含有9个条目，每个条目的得分范围为1～7分，代表着答案从非常不同意到非常同意，FSS得分=总分/9。中文版量表被证实具有良好信效度，且已广泛应用于风湿病领域[5,6]。本研究使用该量表测量RA患者的疲劳状况。

1.2.1.5 疼痛视觉模拟评分（VisualAnalogScale，VAS） 1972年Woodforde等首次将VAS用于疼痛强度评价。VAS由一条10cm直线组成，一端标记为0表示“无痛”，另一端标记为10表示“无法忍受的疼痛”[7]。

1.2.2 资料收集方法 研究者向患者解释本研究的目的和意义，获得其知情同意后，采用统一的指导语向患者说明问卷填写的注意事项，患者独立填写，研究者当场检查回收。

1.2.3 统计学方法 对资料进行编号，将数据录入SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比进行描述，计量资料符合正态分布的采用均数±标准差进行描述，不符合正态分布的采用中位数或四分位数进行描述。计量资料符合正态分布的采用t检验进行分析，不符合正态分布的采用Mann-Whitney U秩和检验、Kruskal-Wallis H检验进行分析。双变量正态分布资料行Pearson相关检验，非正态分布资料及等级资料行Spearman相关检验，生活质量的影响因素采用多元线性逐步回归法进行分析。本研究以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 类风湿关节炎患者一般情况 本次调查共纳入163例研究对象，平均年龄为（59.07±10.36）岁，其中74.8%是女性。 患者的病程为 5.00（1.00，11.00）年，BMI为（23.97±3.62）kg/m2，DAS28 为 5.02±1.51。RA 患者的疼痛年数和晨僵时间分别为6.00（2.00，13.00）年和30.00（0.00，90.00）分钟，压痛和肿胀关节计数分别为4.0（1.00，16.00），2.00（0.00，9.00）。 其他一般情况见表 1。

表1 RA患者的一般情况（n=163）

2.2 类风湿关节炎患者生活质量、躯体功能和疲劳情况 研究结果显示，RA患者生活质量的总体健康、生理功能、社会功能、精力、精神健康、躯体疼痛维度得分均低于健康成人常模得分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。163例RA患者SF-36总分、HAQ得分、FSS得分、VAS评分分别为 （47.49±21.19）分、0.70（0.20，1.20）分、4.33（2.33，5.89）分、5.00（3.00，8.00）分。

表2 RA患者生活质量各维度得分与常模比较结果（n=163）

2.3 影响类风湿关节炎患者生活质量的因素分析 单因素分析结果显示，RA患者婚姻状况、居住地不同的患者生活质量得分不同（P＜0.05）。相关分析结果显示关节疼痛年数、晨僵时间、VAS评分、压痛关节计数、肿胀关节计数、DAS28、HAQ得分、FSS得分与生活质量相关(P<0.05),见表 3、4。

表3 影响RA患者生活质量的单因素分析（n=163）

表4 RA患者生活质量的相关性分析（n=163）

将单因素分析及相关性分析中有统计学意义的变量作为自变量，SF-36总分作为因变量，进行多元逐步回归分析，变量进入方程的水准为α=0.05，剔除水准为α=0.10。多元回归分析结果显示,HAQ得分、FSS得分、VAS评分、婚姻状况、DAS28进入回归方程，可解释生活质量总变异的69.4%，见表5。

3 讨论

3.1 类风湿关节炎患者生活质量现状 随着医学模式的转变，医学领域不仅仅关注于疾病本身状态，而是关注于患者生理、心理、社会等方面的综合状况，生活质量作为顺应生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变而产生的一类新的健康指标，受到了学者的肯定[8]。国外研究显示，RA患者的生活质量较差，与其他慢性疾病（终末期肾病和糖尿病）的水平相当，医务人员应当对RA患者的生活质量提供更多关注[9,10]。但是国内关于RA患者生活质量影响因素的研究较少，且未检索到将RA患者生活质量与常模进行比较的研究，无法准确反映出RA患者的生活状况。

表5 RA患者生活质量的多因素分析（n=163）

本研究通过利用SF-36调查163例RA患者的生活质量发现，RA患者生活质量的总体健康、生理功能、社会功能、精力、精神健康、躯体疼痛维度得分与我国常模相比较低[11]。挪威学者Uhlig等[12]将RA患者与健康成年人的生活质量进行比较，结果发现RA患者的生活质量显著低于一般人群，与本研究结果相似。分析原因：①本研究中的调查对象均来自医院，多数患者处于疾病的活动期，躯体功能的症状较为明显，降低了患者的生活质量；②本调查对象的年龄较大，多数患者已退休且合并有其他慢性疾病，或由于关节炎丧失劳动能力，导致患者背负家庭生活压力及经济压力，容易产生各种负面情绪，使生活质量降低。RA患者生活质量的下降已经成为不容忽视的问题，护理工作人员应对患者进行全面评估，寻求影响其健康状况及生活质量的因素，针对原因进行分析并给予指导，实施个体化干预，以提高患者生活质量。

3.2 类风湿关节炎患者生活质量的影响因素

3.2.1 疼痛 本研究发现，疼痛程度越重的患者，生活质量越差，Cho等[13]的研究结果也显示疼痛与RA患者的生活质量呈现负相关关系，与本研究结果一致。分析原因：RA患者长期经受不同程度的关节疼痛，影响了关节的功能，使日常生活和工作受到限制，且长期的疼痛会增加患者精神压力，产生焦虑、抑郁等负性情绪[14]，在一定程度上降低了患者的生活质量。护理人员在临床工作中，在关注患者药物治疗情况的同时，应及时对患者的疼痛状况进行评估，采用物理疗法、药物治疗、心理疏导等方法减少患者的疼痛，达到提高患者的生活质量的目的[15]。

3.2.2 DAS28 本研究发现，DAS28越高的患者，生活质量越差，Chiu等[16]指出DAS-28是生活质量降低的影响因素之一，并且在控制其他因素后，DAS28对躯体、心理、环境和社会维度的条目均造成了不同程度的影响。分析原因可能是由于疾病活动度高的患者表现出更为显著的临床症状，关节的肿胀、疼痛、僵硬给患者带来生理和心理的双重不适，疾病病情的活动导致的再住院也使患者的心理症状的表现更为明显。护理人员在临床工作中，应注意关注患者药物治疗情况，给予科学的用药指导，使患者正确认识药物的疗效及不良反应，加强用药依从性，改善疾病活动度，提高生活质量。

3.2.3 婚姻状况 本研究发现，处于已婚状态的患者生活质量比处于其他婚姻状态的患者生活质量低。分析原因可能是由于已婚患者更加关注由于自身疾病所引起的家庭生活的变化，在生活中不仅需要关注自身的疾病状况，还需要担负起照顾配偶的责任，相较于其他婚姻状态，已婚状态的患者承受较多的家庭生活及经济方面的压力，引起生活质量降低。护理人员在临床工作中，应注意及时和患者进行沟通，以改善焦虑、抑郁状况，发掘其正性理念，提高患者的生活质量[15]。

3.2.4 躯体功能状态 本研究中，有63名患者的自理能力受到限制，占全部调查对象的38.7%，RA患者的躯体功能状态不容乐观。相关性分析结果显示躯体功能状态与生活质量呈负相关，是RA患者生活质量的重要影响因素，这与国外的研究结果一致[13,17]。躯体功能状态的完好状态是进行生活和工作的前提，而RA患者多伴有关节肿胀、疼痛甚至畸形，严重影响患者的日常生活，许多患者的自理能力受到限制，生活上依赖他人的帮助，自理能力受限给患者带来不良的生活体验，关节的畸形容易使患者产生焦虑抑郁等不良情绪，因此，躯体功能较差的患者的生活质量也较低。医护人员在临床工作中应重视患者躯体功能状态，与患者共同制定锻炼计划，指导患者选择矫形器具，以延迟患者功能障碍的发生或减轻功能障碍的程度，改善躯体功能状态和情绪状态，提高患者的生活质量。

3.2.5 疲劳 本研究发现，疲劳严重程度与生活质量呈负相关关系，是RA患者生活质量的影响因素之一。Rupp等[18]的研究也表明疲劳与生活质量呈现出明显的负相关。龚桂兰等[19]认为疲劳对RA患者的生活质量有直接负向效应。Katz等[20]认为疲劳可能不仅仅是疾病活动的结果，而可能是由一系列因素引起的，包括疼痛、久坐行为、抑郁、肥胖以及低质量睡眠。风湿免疫疾病慢病管理全国护理协作组指出，RA患者应学会疼痛、疲劳、疾病活动度以及躯体功能的评估方法，RA患者自我监测症状、疾病活动度和躯体功能有助于与医师的沟通，提高患者参与治疗的主动性和依从性，更有利于医师及时、适当地调整治疗方案，达到最佳治疗效果[15]。因此，在临床工作中，医务工作者可以通过指导患者自我监测症状、疾病活动度和躯体功能的方法，指导患者积极规律治疗，并促进患者进行适当的体力活动，减轻肥胖，通过综合考虑疲劳产生的原因，制定有效的、个体化的措施来改善患者疲劳症状，促进患者疲劳症状的减轻和生活质量的提高。

4 结论

RA是终身性疾病，药物的治疗周期较长，躯体功能的下降、疼痛的困扰、疲劳的伴随以及患者的自身因素都会导致患者的生活质量下降。医护人员作为疾病治疗和管理的重要角色，应通过与患者充分沟通，为患者提供个体化的干预，以改善患者的躯体功能状态和心理状态，提高患者的生活质量。本研究将RA患者生活质量与国内常模进行对比，并将躯体功能状态作为独立因素进行研究，以期更加准确地反映出RA患者的生活质量状态及其影响因素。但本次研究为横断面研究，建议今后进行纵向、深入的研究。