基于新生儿临床抗感染治疗与细菌变迁的影响

肖 艳，米弘瑛，胡建英，刘 宇

（1）云南省第一人民医院口腔科；2）儿科；3）药学部，云南昆明 650032；4）大理大学药学与化学学院，云南大理 671000）

由于新生儿各免疫系统尚未发育完善，机体抵抗力差，易引发细菌感染[1-2]。随着病程延长，反复感染的机会增加，且患儿自身净化能力减弱，多有细菌定植，极易并发多重耐药菌感染，导致感染难以控制，若抗生素选择不当或应用不及时，将使病情急剧加重。新生儿病原菌分布随年龄、地区和时代不同而有很大差异[3-4]，因此对病原菌进行筛查、查找病原菌的变迁规律，对新生儿感染的诊断和治疗，正确、合理、及时、有效地治疗感染对预后至关重要。为此，本文回顾性分析云南省第一人民医院2014 年1 月至2017 年12 月新生儿感染病原菌的分布及变迁规律，为临床治疗和用药提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014 年1 月至2017 年12 月云南省第一人民医院儿科收治的新生儿感染患者504例，男284 例，女220 例，年龄1～28 d，平均（1.43± 0.39）月龄，住院时间2～15 d，平均（8.12±1.13）d，以肺部感染为主，共420 例，占68.63%，其次为败血症和其他。其中早产儿126例、足月儿128 例；正常体重儿111 例，低体重儿137 例；顺产342 例，剖腹产216 例，助产54 例，见表1。

表1 我院新生儿感染患者的基本资料情况（n＝504）Tab.1 Basic information of neonatal infectious diseases（n＝504）

1.2 细菌培养及药敏鉴定

根据新生儿感染部位不同，送检样本不同，主要有痰液、血样、尿液、分泌物等，痰标本用一次性吸痰管取自机械通气患儿气管插管内；血标本经严格皮肤消毒后，由股静脉穿刺采集；尿液标本在会阴部严格消毒，用无菌集尿袋收集。细菌培养鉴定采用美国BD 公司Phonenix TM100 细菌培养鉴定仪，使用双培养基平板进行血培养。

1.3 统计学处理

采用回顾性调查分析，对患儿年龄、出生体重、用药情况、住院天数、病原菌种类等用Excel表进行统计描述。

2 结果

2.1 新生儿感染患者的病原菌分布情况

504 例新生儿患儿中共检测出病原菌612 株，其中G-菌375 株（61.3%），以大肠埃希菌为主，其次是克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌等。G+菌224株（36.6%），以表皮葡萄球菌为多，其次为溶血葡萄球菌、屎肠球菌。2014 年至2017 年新生儿感染常见病原菌谱变化不大，前3 位病原菌均为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，见表2。

表2 新生儿感染患者的病原菌分布情况［株（%）］Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria in neonatal infections ［strain（%）］

2.2 新生儿感染患者的病原菌来源及种类

612 株病原菌分别来自于痰培养275 例、血培养156 例、导管102 例、中段尿65 例和其他14例。分离出的病原菌中革兰阴性菌388 例，占63.40%（388/612），革兰阳性菌224 例，占36.60%（224/612），表明感染患儿主要致病菌以革兰阴性菌为优势菌。导管培养结果显示，革兰阳性菌检出率74.45%（76/102）明显高于革兰阴性菌检出率25.49%（26/102）。在分离菌中，革兰阴性菌株以大肠埃希菌及肺炎克雷伯检出较多，分别为43.04%（167/388）及15.98%（62/388）；革兰阳性菌中以葡萄球菌属检出较多，占革兰阳性菌65.17%（146/224），其中检出7 株耐MRSA，见表3。

2.3 新生儿感染患者病原菌耐药情况

2.3.1 常见革兰氏阴性菌耐药情况分布 2014 年至2017 年期间，头孢唑林、头孢曲松在产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中耐药性较高，达60%以上，其他抗菌药物耐药情况相对较低，在40%以下。但2016 年不产ESBL、产ESBL 肺炎克雷伯菌在头孢唑林、头孢西丁、亚胺培南、头孢吡肟、头孢哌酮钠舒巴坦钠和哌拉西林他唑巴坦中的耐药性高达81.8%以上，见表4。

2.3.2 常见革兰氏阳性菌耐药情况 在612 株病原菌标本中，环丙沙星、青霉素、克林霉素、红霉素和苯唑西林的耐药性较高，达47.1%以上，对替加环素、利奈唑胺和万古霉素暂未发现耐药菌株，见表5。

2.4 抗菌药物使用的疗效情况

在504 例患儿中，抗菌药物治疗有效的有475例，占94.25%；其中2016 年的无效率相对较高，有10 例；4 a 死亡例数7 例。

3 讨论

新生儿各器官功能尚未发育完善，屏障功能较差，易受病原菌侵袭，引发较为严重的危害，同时随着广谱抗菌药物的使用，细菌耐药情况愈加严重。为此明确病原菌，分析病原菌变迁、分布，对选择抗菌药物，预防、诊断、治疗新生儿感染意义重大。

2017 年中国儿童细菌耐药监测性检测结果显示[5]，有效病原菌菌株检出居高不下，较2016 年增加20.6%。分离前6 位的致病菌为大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。检测标本以呼吸道最多，达49.3%，血液和尿液分别为11%和9.6%。且不同地区、不同医院病原菌存在很大差异，可能与用药习惯及院内环境有关。全国各地报道的儿童细菌检出率不尽相同，如，云南昆明2011 年至2015 年细菌检出率为34.6%[6]、广东中山2014 年至2015 年（60.7%）[7]、湖南长沙2014年至2015 年（28.63%）[8]。昆明地区近5 a 来，儿童下呼吸道感染最常见的细菌依次为流感嗜血杆菌768 株（24.6%）、肺炎链球菌665 株（21.3%）、大肠埃希氏菌315 株（10.1%）、金黄色葡萄球菌（9.9%）、卡他莫拉菌272 株（8.7%）、肺炎克雷伯杆菌224 株（7.2%）。革兰氏阴性杆菌检出率高于革兰氏阳性球菌，且革兰氏阴性杆菌检出率占当年细菌总检出率比例逐年升高。本文504 例患儿标本中，分离出致病菌612 株，以革兰氏阴性菌为主，其中大肠埃希菌最多见，为44.89%，肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌其次，革兰氏阳性菌以表皮葡萄球菌为多，与刘宇等[6]报道的2011 年新生儿和婴幼儿感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为主略有差异，提示同一医院、不同时期病原菌仍存在差异，随着抗菌药物的广泛应用及社会环境的变化，病原菌谱亦在变迁，给诊断和治疗造成困难。

表3 新生儿感染患者的病原菌来源及种类［n（%）］Tab.3 Source and species of pathogenic bacteria in neonatal infections ［n（%）］

表4 新生儿感染患者常见革兰氏阴性菌耐药情况分布（%）（1）Tab.4 Distribution of common gram-negative bacteria resistance in neonatal infections（%）（1）

表4 新生儿感染患者常见革兰氏阴性菌耐药情况分布（2）Tab.4 Distribution of common gram-negative bacteria resistance in neonatal infections（%）（2）

表5 新生儿感染患者常见革兰氏阳性菌耐药情况分布（%）（1）Tab.5 Distribution of common gram-positive bacteria resistance in neonatal infections（%）（1）

表5 新生儿感染患者常见革兰氏阳性菌耐药情况分布（%）（2）Tab.5 Distribution of common gram-positive bacteria resistance in neonatal infections（%）（2）

表5 新生儿感染患者常见革兰氏阳性菌耐药情况分布（3）Tab.5 Distribution of common gram-positive bacteria resistance in neonatal infections（%）（3）

新生儿院内感染途径的首位为经呼吸道感染，其次是消化道、皮肤黏膜，血液感染侵入等。云南省第一人民医院新生儿以肺部感染为主，有420 例（68.63%），表3 显示，标本以痰液最多275 例，细菌检出率44.93%，前5 名依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、表皮葡萄球菌，与孙爱东[7]报道相近，与夏世文[8]报道有差异，考虑菌种构成情况有变异。在院内感染常见的5 种病原菌中以G-菌最多，占51.63%，其检出率高于革兰阳性杆菌，与国内[9-10]报道一致，是新生儿细菌性肺炎的主要检出菌。导管相关感染以革兰氏阳性菌为多，76 例，主要为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌，是其它革兰氏阳性菌感染途径的三分之一以上，达33.93%，美国研究者[11]报道新生儿ICU 病房中，导管相关感染的发生率3.8%～4.2%。国内有报道[12]NICU 中106 例使用导管的新生儿，导管相关感染的发生率为12.5%～39.2%，与国外报道差异较大。但此类感染已成为院内感染导致死亡的主要原因，这是由于早产儿和低出生体重儿增多，侵入性操作，如气管插管、中心静脉置管的扩展，和广谱抗菌药物等应用的不断增加所致[13-14]。因此NICU 感染抗菌药物的选择应结合感染的主要部位。

由于广谱抗菌药物的使用，多重耐药菌株随之产生，严重影响临床的治疗效果。在多药耐药的细菌感染下，新生儿可选用的抗菌药物种类不多，氨基糖苷类和喹诺酮类禁用或慎用于新生儿，预防仍是关键。病原菌耐药结果显示：肠杆菌科细菌分离到大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，共253 株，表6 可知，肺炎克雷伯菌总体耐药性较为显著，尤其是2016 年产ESBL、不产ESBL 肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐药率高达80%以上，该年新生儿感染治疗无效例数增加明显达10 例，是4 a 间最多的1 a。国内黄越芳等[15]报道，NICU 中主要产ESBL的菌株为肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌，早产低体重儿、插管机械通气时间≥7 d 及预防性使用三代头孢菌素，为发生产ESBL 菌株院内感染的高危因素。提示医院感染病原菌主要为条件致病菌，以革兰阴性杆菌为主，病原菌耐药率普遍增高，充分说明抗菌药物在使用中存在的不合理性，应重点关注时间区域中病原菌耐药的特性。

总之，云南省第一人民医院2014 年2017 年新生儿感染病原菌前5 位为大肠埃希菌最多，其次为肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血表皮葡萄球菌和鲍曼不动杆菌，以革兰氏阴性菌为主。时间区间不同病原菌存在差异，2016 年期间，产ESBL、不产ESBL 肺炎克雷伯菌的耐药率高达80%以上，使得治疗无效例数增加，应重点关注时间区域中病原菌耐药的特性。感染部位不同致病菌特点不同，痰液以革兰氏阴性菌为主，导管以革兰氏阳性菌为多。因此，了解新生儿感染病原菌随时间区间的变迁规律、感染分布特点及耐药性情况，可为临床安全、有效、合理用药提供依据和参考，对新生儿感染的诊断和治疗具有重要意义。