非典型亚急性甲状腺炎11例误诊分析

白 娟，魏伯俊，谢 洪

甲状腺结节临床常见，可以由多种甲状腺疾病造成。随着影像诊断技术的进步、检查的普及和人们对甲状腺疾病的重视程度的增加，无症状甲状腺结节性病变的检出率逐渐上升。通过触诊发现甲状腺结节的检出率为5%～10%[1]，超声检查则为30%～70%[2]。部分亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis, SAT)因缺乏典型的临床症状或症状轻微，仅表现为无痛、质硬结节，多经超声检查发现，称为非典型亚急性甲状腺炎(atypical subacute thyroiditis， ASAT)[3-4]。由于ASAT的某些表现与甲状腺癌极为相似，加之接诊医师对其认识不足，常误诊，造成不必要的损失。因此，本文收集2013年1月—2019年1月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的误诊为甲状腺癌的11例ASAT的临床资料，回顾性分析ASAT的临床特点，探讨误诊原因，从而提高临床医师的重视，避免过度治疗。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男3例，女8例；年龄35～76岁，平均50岁；病程2 d～20余年，平均2.8年；合并桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺腺瘤、高血压各1例。

1.2临床表现 ①症状与体征：无明显症状且在体检行B超检查或查体时发现甲状腺结节9例；颈部轻微疼痛2例。4例查体阳性，即可触及无痛、质硬或质韧肿物。②实验室检查：1例因合并桥本甲状腺炎，查血抗甲状腺球蛋白抗体>600 U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体>4000 U/ml；10例血三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素及抗体均正常。③超声检查：甲状腺形态、大小正常10例，患侧甲状腺直径增大1例；一叶单发结节、一叶多发结节各1例，双叶单发结节2例，双叶多发结节7例；结节直径0.3～1.7 cm；结节呈低回声9例，呈混合性回声、偏高回声各1例；结节边界模糊9例，其中无包膜3例，呈毛刺状1例(图1)；形态欠规则且结节纵横比>1、内部回声欠均匀各3例；弹性系数最低为0.3，最高>5；可见点状强回声6例，结节伴钙化1例。CDFI提示结节内有丰富血流、结节内有少量血流各1例，结节周边有血流3例。超声科医师建议手术3例，建议行细针穿刺细胞学检查1例，建议密切或定期观察4例。

图1 非典型亚急性甲状腺炎超声检查所见(女，42岁)右叶低回声结节，大小为1.0 cm×0.7 cm，边界模糊，呈毛刺状，其内可见丰富血流信号

1.3误诊疾病 11例均误诊为甲状腺癌而采取手术治疗，其中行甲状腺单叶+峡部切除、甲状腺单叶+峡部切除+对侧肿物切除各3例，行甲状腺部分切除2例，行单侧腺叶次全切除、双侧腺叶次全切除、双侧腺叶全部切除各1例。11例术中肉眼所见均为实性结节，边界不清，呈灰粉或灰白，质硬或质韧。

1.4确诊及治疗 术后病理检查结果均为甲状腺滤泡破坏伴多核巨细胞浸润形成肉芽肿性炎，间质纤维结缔组织增生，有淋巴细胞、浆细胞浸润(图2)，其中周边呈结节性甲状腺肿改变2例，伴滤泡上皮非典型增生、合并桥本甲状腺炎的同时伴滤泡上皮生长活跃各1例。术中冷冻病理与术后病理结果一致，确诊为ASAT，术后均恢复较好，其中9例术后口服左甲状腺素以控制甲状腺功能，定期复查。

图2 非典型亚急性甲状腺炎病理检查所见(HE染色×400，女，76岁)甲状腺肉芽肿性炎，局部纤维化伴淋巴细胞浸润

2 讨论

ASAT又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quervain甲状腺炎，约占甲状腺疾病的5%，男女比例为1∶3～1∶6，以40～50岁女性最多见[5]，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，常在上呼吸道感染数周后出现，并于2～3个月内消退[5-7]。病毒破坏甲状腺滤泡，使上皮崩解，基底膜碎裂，滤泡内胶质减少或消失，加之被破坏的滤泡内有中性粒细胞浸润，形成微小脓肿，进一步发展可见组织细胞和多核巨细胞围绕胶质形成肉芽肿，后期则见成纤维细胞增生[8]。典型ASAT患者常表现为急性炎性反应，如甲状腺增大、中等硬度、触痛显著，血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力出现“分离现象”。根据实验室检查结果，ASAT分为3期，即甲状腺毒症期、甲状腺功能减退期及恢复期[5]。然而，部分患者并未完全恢复，炎性慢性化，遗留局灶结节性病变，原因可能为炎性损害较重，导致甲状腺基本支架结缔组织破坏而难以修复，进而走向慢性[9]。Benker等[10]对36例ASAT随访4年，超声检查发现7例可探查到局部低回声区。有学者研究发现甲状腺结节可出现于疾病早期，先于疾病症状的发生[11]。因此，ASAT是SAT发展的某一阶段还是某一独立病症仍未知。

通过回顾性分析11例ASAT误诊病例的临床特点，分析误诊原因如下：①缺乏特征性临床表现，如发热、咽痛、甲状腺区疼痛等，仅表现为无痛、质硬或质韧结节，且多经超声检查发现，实验室检查亦无特异性表现，进而误诊。②虽然超声是诊断及鉴别诊断甲状腺结节的重要检查方式，但是较难分辨ASAT与甲状腺癌，且局限性ASAT的低回声区与早期甲状腺癌不易鉴别[12]。迄今为止，关于鉴别甲状腺良恶性结节的超声诊断研究较多，综合以往报道，发现恶性病变超声特征为边界不清晰、低回声、内部回声不均匀、微钙化、形态不规则、结节纵横比>1、单发病灶、血供丰富、颈部淋巴结易转移等[13-14]。本文甲状腺结节超声表现为低回声9例，混合性回声、偏高回声各1例；结节边界模糊9例，其中无包膜3例，呈毛刺状1例；形态欠规则且结节纵横比>1、内部回声欠均匀各3例；可见点状强回声6例，结节伴钙化1例，与Pan等[15]针对ASAT与甲状腺癌超声征象的对比研究结果一致，两者的超声特点存在一定的重叠。此外，超声弹性成像技术已在临床广泛应用，因组织的病变程度与其硬度有关，运用超声弹性成像技术有利于甲状腺良恶性结节的鉴别。本研究弹性系数最低0.3，最大>5，弹性系数增高考虑与结节内钙化、炎性长期刺激使结节自身及周围组织硬度变大或纤维结缔组织增生有关[16]。笔者发现ASAT易造成弹性成像假阳性。有研究发现因肿瘤新生血管及动静脉瘘的形成，CDFI显示肿瘤内部血流信号丰富，而边缘信号缺乏，这一特征与ASAT的CDFI表现相反[12]。本文1例双叶结节CDFI显示内部有丰富血流。③11例结节术中肉眼所见均为灰粉或灰白、质硬或质韧的实性结节，与甲状腺癌难以区分。ASAT由于滤泡增生和纤维组织收缩引起滤泡变形，结合肉眼所见易误诊为甲状腺硬化性腺癌[17]。④若合并其他甲状腺病变，特别是多种结节病变并存时，更增加了诊断难度。赵吉生等[18]分析372例ASAT，其中6例并发甲状腺癌，发病率为1.61%。笔者在临床工作中也遇到癌结节周围为ASAT的病例，未碰到炎性结节与癌结节同时存在的患者，亦未见相关报道，但不能排除这种情况的存在，超声科医师需重视对每个结节的观察。

为减少误诊误治，建议相关医务工作者做好以下措施：①外科医师加强对ASAT的认识，注意病史的采集，对于曾经出现过咽痛及颈部疼痛的患者，需要高度重视。②超声科医师对ASAT结节与甲状腺癌结节要做更细化的超声对比研究。Pan等[15]研究发现ASAT结节可出现回声向心性降低，敏感度21.8%，特异度100%。李媛等[19]发现由于病变处有弥漫性炎性细胞浸润，ASAT较甲状腺癌更易出现边界模糊，考虑边界模糊更倾向于ASAT的诊断。随着高分辨超声的应用，有学者提出结节边缘呈锯齿状提示为恶性结节的敏感度为48.3%，特异度为91.8%[20]。虽然ASAT内可有散在点状强回声，但簇状少见[21]。马云初与李美爱[22]认为实时弹性成像上局限性ASAT病灶与周围组织没有截然的色彩分界，与甲状腺癌病灶与周围组织有截然的分界不同。如今三维成像、超声造影等新成像技术是否对两种病变结节的鉴别诊断存在一定的优势，目前尚无此方面报道。③超声引导下细针穿刺细胞学检查是一种简单、安全、可靠、经济、有效的区别甲状腺良恶性结节的方法，虽然有时因取材数量有限，存在一定的假阴性率，但是有助于避免甲状腺结节的过度手术治疗，亦有利于制定合适的手术方案[23]。细针穿刺细胞学检查可以辅助鉴别诊断SAT与其他甲状腺疾病[24]，提示临床医师应更好地利用该项技术。SAT细针穿刺细胞学检查结果因疾病的不同阶段而不同[25-26]，形成结节病变的细针穿刺细胞学检查显示含有大量的多核巨细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、少量不明显的滤泡细胞及炎性细胞浸润的纤维组织，而乳头状癌的滤泡细胞会表现出典型的核特征，可与之相鉴别[11]。

ASAT为自限性疾病，预后良好。轻型ASAT使用非甾体类抗炎药，中、重型ASAT使用糖皮质激素，少数患者出现病情复发[5]，一般不需要手术治疗。张德恒[9]认为单纯药物治疗ASAT时，其慢性化病灶易形成肉芽肿，难以消退，故手术切除局部病变时力求保留相对较健康的腺体，且其对12例ASAT术后进行长期随访，证实炎性病变易控制，推测虽然ASAT可并发甲状腺癌，但两者是否有关联仍有待研究。此外，甲状腺良性病变要定期随访，只有与其他病变并存或诊断困难时方可行手术治疗，尽量做到局部切除，避免患者终身服药，但多发结节或单发直径过小的结节难以做到腺叶的部分切除。Ranganath等[27]主张如果一侧腺叶有可疑结节时，作为诊断性评估可行单侧腺叶加峡部切除手术。

综上所述，非典型ASAT与甲状腺癌临床表现相似，难以鉴别，临床医师应加强对ASAT的认识，及时行超声对比研究，提高诊断准确率，同时加强细针穿刺细胞学检查的使用，避免误诊及过度治疗。