运动疗法联合CPM促进膝关节周围骨折术后功能康复的效果观察

赵振英，周 婷，田 会，曹云丽

随着我国人群生活质量的提高，各类交通运输工具的数量和速度也不断提升，交通事故的发生率逐年增高，膝关节周围骨折的发病率也随之增加[1-2]。膝关节周围骨折是运动系统较常见的骨折类型，包括股骨远端骨折(股骨髁上骨折、股骨髁间骨折)、髌骨骨折、胫骨平台骨折等，多由高能量损伤所致[3-4]，临床常采用手术治疗，治疗原则是复位、固定和功能锻炼[5]。人工全膝关节置换术可以有效消除膝关节疼痛，恢复下肢力线，纠正畸形，改善膝关节功能[6-8]，但术后早期患者仍感觉疼痛，不敢进行功能康复锻炼，可能出现膝关节关节囊、周围肌肉及筋膜挛缩、关节韧带弹性降低、关节内粘连等症状，引发膝关节屈伸功能障碍[9-10]。骨关节持续被动活动(continuous passive motion， CPM)于1970年首次提出并在临床应用。随着CPM机的广泛使用，发现其能改善患者术后膝关节功能障碍，减轻关节疼痛、肿胀程度，亦对降低关节粘连、修复组织损伤、改善关节活动度有良好效果[11-12]。然而，CPM机属于关节被动活动，无法替代主动活动，关节功能康复效果有限，临床疗效无法达到最大，且术后远期效果仍存在一定争议[13]。迄今为止，临床尚未制定一种规范、标准的术后康复指导方法，且综合康复治疗仍是未来发展方向，即患者主动活动结合机器和康复师被动活动。本研究观察运动疗法联合CPM促进膝关节周围骨折术后功能康复效果，从而为患者制定合理方案，促进术后功能早期恢复。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年11月—2018年11月石家庄市第二医院收治的膝关节周围骨折101例作为研究对象，其中男54例，女47例；年龄22～68(50.12±6.87)岁；体质量指数(body mass index, BMI)19.89～28.75(25.37±3.06)kg/m2；受伤部位为左膝52例，右膝49例；骨折类型为胫骨平台骨折19例，髌骨骨折23例，股骨远端骨折59例；受伤原因为交通工具伤54例，高空坠落伤27例，跌伤20例；病程7～25(14.83±1.77)d；手术时间65～125(97.24±10.36)min；术中出血量50～244(120.15±28.82)ml；手术方法为股骨髁上骨折予切口复位钢板内固定术，髌骨骨折予切口复位克氏针张力带内固定术，胫骨平台骨折给予切口复位单钢板或双钢板内固定术。根据术后治疗方法的不同，分为观察组(n=49)与对照组(n=52)。两组性别、年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①均经影像学确诊为膝关节周围骨折；②符合手术治疗指征，且均行手术治疗；③单侧病变；④患者依从性良好；⑤患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并其他部位骨折；②有严重心血管、肝、肾等疾病；③可能或存在对本研究所涉及的器械或药物过敏者；④不能配合完成调查及提供完整资料者。

1.3治疗方法 两组均在术后身体状况稳定后给予足底静脉泵、CPM等常规康复训练，其中足底静脉泵(北京恒邦科技开发有限责任公司生产)治疗在引流管未拔除之前进行，而四肢循环泵(北京海富达科技有限公司生产)治疗则在引流管拔除后第2日进行，均为每日2次，每次30 min，直至出院；患者术后2周内即可进行膝关节CPM，以促进关节屈伸功能的恢复，有助于关节内软骨的再生与修复，CPM机购自北京海富达科技有限公司。CPM具体方法为开始角度0～40°，每日2次，每次30～60 min，随后可逐渐增加5～10°，持续2～4周，均在患者可耐受范围内增加角度活动，且以膝关节无疼痛或微感疼痛为宜。在此基础上，观察组联合运动疗法，包括足踝运动、直腿抬高活动、伸膝活动、膝关节屈伸活动、行走训练，具体操作如下：①足踝运动：术后第1日，患者一般状态良好的情况下于卧位下进行主动或被动足踝背伸运动及股四头肌舒缩运动，患肢抬高至心脏水平以上，每日10～15次，每次2～3 min，以促进下肢血液循环，防止下肢静脉血栓生成；②直腿抬高活动：术后第2日，患者采取仰卧位，伸直患侧膝关节，下肢抬离床面于适当高度，维持10 s左右，并随后增加维持时间，可适当给予一定阻力，以增加股四头肌肌力，减轻关节面压力与磨损，每日200次；③伸膝活动：术后第2日，于患者踝关节处垫软枕，使足跟悬空，先帮助其进行膝关节被动屈伸运动，并逐渐进行膝关节主动屈伸运动，随后尽量使患者屈伸膝关节至接触床垫，抑或患者坐在床边或凳子上使小腿自然下垂，以缓慢进行膝关节屈伸活动，每日200次；④膝关节屈伸活动：术后2～4周，于患者小腿远端处用手或沙袋施加适当压力进行屈伸活动，每日150次；⑤行走训练：术后5～7日，患者在家属陪同下借助步器或双拐下床行走，术后2周行坐位起立屈膝运动，并逐步在扶物下行蹲起立屈膝运动，术后4周可拄拐上下楼梯，以膝关节无明显疼痛为宜，加强膝关节屈伸锻炼，同时注意安全，若患者病情严重可推迟4～6周，每日15～20 min。

表1 采用不同治疗方法的膝关节周围骨折术后两组一般资料比较

注：对照组予骨关节持续被动活动，观察组予骨关节持续被动活动联合运动疗法

1.4观察指标 评估两组术前与术后3个月膝关节功能改善情况、膝关节临床症状、膝关节活动情况，比较两组术前与术后10 d炎性因子相关指标变化，记录两组术后3个月的临床疗效。

采用美国特种外科医院(the hospital for special surgery， HSS)制定的膝关节评分系统[14]评定患者膝关节功能改善情况，评分越高表示膝关节功能越良好；应用分级量化表[15]对膝关节临床症状疼痛、肿胀、淤斑和乏力进行评分，从轻到重分别计为0～3分；参考Rasmussen膝关节功能评分表[16]对膝关节伸直缺失程度、膝关节活动度和膝关节稳定度进行评分，其中膝关节伸直缺失程度和膝关节稳定度的分数越低表示患者的膝关节功能越好，而膝关节活动度分数越高则表示患者的膝关节功能越好。

两组于术前及术后10 d分别采集清晨空腹静脉血5 ml，离心并留取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor， TNF)-α水平，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司。两组于术前及术后10 d分别采集清晨空腹枸橼酸钠抗凝静脉血2 ml，利用魏氏法测定血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)。

临床疗效评估[14]：①显效：治疗后膝关节临床症状消失，且临床症状评分下降幅度超过80%；②好转：治疗后临床症状明显改善，且临床症状评分下降幅度不足80%，但高于30%；③无效：治疗后临床症状未改善，临床症状评分下降幅度不足30%。总有效=显效例数+好转例数。

2 结果

2.1HSS评分比较 两组术前HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后3个月HSS评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组术前比较，观察组、对照组术后3个月HSS评分升高，差异有统计学意义(t=-19.910、P<0.001，t=-21.527、P<0.001)。见表2。

2.2临床症状评分比较 两组术前疼痛、肿胀、淤斑、乏力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后3个月疼痛、肿胀、淤斑、乏力评分降低，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组术前比较，两组术后3个月疼痛、肿胀、淤斑、乏力评分下降，差异有统计学意义(对照组：t=4.790、P<0.001，t=8.600、P<0.001，t=15.389、P<0.001，t=16.163、P<0.001；观察组：t=16.129、P<0.001，t=17.944、P<0.001，t=23.313、P<0.001，t=28.662、P<0.001)。见表3。

表2 采用不同治疗方法的膝关节周围骨折术后两组HSS评分比较分)

注：对照组予骨关节持续被动活动，观察组予骨关节持续被动活动联合运动疗法；与本组术前比较，bP<0.01；HSS指特种外科医院

表3 采用不同治疗方法的膝关节周围骨折术后两组临床症状评分比较分)

注：对照组予骨关节持续被动活动，观察组予骨关节持续被动活动联合运动疗法；与本组术前比较，bP<0.01

2.3膝关节活动情况比较 两组术前膝关节伸直缺失程度、膝关节活动度、膝关节稳定度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后3个月膝关节伸直缺失程度、膝关节稳定度评分下降，膝关节活动度评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组术前比较，两组术后3个月膝关节伸直缺失程度、膝关节稳定度评分降低，膝关节活动度评分升高，差异有统计学意义(对照组：t=11.469、P<0.001，t=8.425、P<0.001，t=-17.165、P<0.001；观察组：t=13.290、P<0.001，t=12.929、P<0.001，t=-25.224、P<0.001)。见表4。

表4 采用不同治疗方法的膝关节周围骨折术后两组膝关节活动情况比较分)

注：对照组予骨关节持续被动活动，观察组予骨关节持续被动活动联合运动疗法；与本组术前比较，bP<0.01

2.4炎性因子相关指标比较 两组术前CRP、ESR、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后10 d CRP、ESR、TNF-α水平下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组术前比较，两组术后10 d CRP水平降低，ESR、TNF-α水平升高，差异有统计学意义(对照组：t=13.538、P<0.001，t=-31.715、P<0.001，t=-12.589、P<0.001；观察组：t=16.289、P<0.001，t=-30.623、P<0.001，t=-8.663、P<0.001)。见表5。

表5 采用不同治疗方法的膝关节周围骨折术后两组炎性因子相关指标比较

注：对照组予骨关节持续被动活动，观察组予骨关节持续被动活动联合运动疗法；与本组术前比较，bP<0.01

2.5临床疗效比较 对照组、观察组治疗总有效率分别为75.00%、91.84%，比较差异有统计学意义(χ2=5.109，P=0.043)。见表6。

表6 采用不同治疗方法的膝关节周围骨折术后两组临床疗效比较[例(%)]

注：对照组予骨关节持续被动活动，观察组予骨关节持续被动活动联合运动疗法；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

膝关节周围骨折已成为骨科发病率较高的疾病之一[16]。由于膝关节周围骨折部位与膝关节的距离近，较难固定，易发生组织坏死、感染和功能障碍，给临床医师治疗带来一定的困难[17]。根据调查显示，关节外肌肉痉挛及关节内粘连是造成膝关节周围骨折术后功能障碍的主要原因。目前临床治疗膝关节周围骨折的方法较多，但单一外固定的治疗效果有限。因此，骨折固定和早期功能康复锻炼成为膝关节周围骨折主要的治疗方法[18-19]。

随着CPM机的广泛使用，发现其对患者术后膝关节功能障碍有一定的改善作用[11]，但仍无法替代主动活动，关节功能康复效果有限，术后远期效果存在争议[13,20]。本研究结果显示，经过运动疗法联合CPM治疗后，观察组术后3个月HSS评分高于对照组，膝关节临床症状及膝关节活动情况均优于对照组，术后10 d CRP、ESR及TNF-α均低于对照组，而且临床疗效高于对照组，说明运动疗法联合CPM治疗可以促进膝关节周围骨折术后患者的功能康复，改善临床症状，提升治疗效果。有研究显示，膝关节周围骨折术后膝关节活动度和肌肉训练是最基本的干预目标，而且股四头肌训练对患者膝关节功能康复十分重要，故早期康复治疗时，应以股四头肌为重点治疗目标，以促进膝关节功能改善[21]。

有文献报道，CPM对人工全膝关节置换术患者术后膝关节活动度有一定的改善作用，但其对肌力的改善并无作用[13]。因此，本研究不仅结合CPM机的被动活动，而且综合患者的主动活动，不仅增加了患肢肌力，而且减轻了关节疼痛。在膝关节周围骨折术后患者进行下肢肌力训练时，需要以膝关节无明显疼痛为宜，严格按照选择性改善各股四头肌肌力及最大程度减少髌骨间压力的原则，在正常条件下，根据患肢的实际情况，按照直腿抬高活动、终末伸膝训练、逐级抗阻训练的顺序进行功能训练。此外，由于患者的主观态度直接影响术后运动疗法的治疗效果，因此，医师应在术前与患者进行积极沟通，宣传疾病相关知识，让其了解手术方式、手术目的及术后采取的康复措施，明确治疗中存在的问题及注意事项，让患者主动配合医师治疗，积极参与运动疗法，并且根据膝关节周围骨折的不同手术方式，制定不同的运动方案，进行个体化训练，了解患者不同年龄、不同身体状况、不同承受能力及不同时期心理状态的差异，掌握不同的侧重点进行持续、规律地训练，以达到良好的效果[22]。

综上所述，运动疗法配合CPM治疗可以促进膝关节周围骨折术后患者的功能康复，改善临床症状，提高治疗效果，值得临床推广。由于本研究条件有限，未来将进一步扩大样本量、增加随访时间以进行深入研究。