子宫内膜息肉患者宫腔镜术后应用左炔诺孕酮宫内节育系统或炔雌醇环丙孕酮的临床效果及对病情复发的影响

易晓芹，钟兴丽，谭春燕

子宫内膜息肉系以子宫内膜局限性良性增生为主的子宫内膜病变，可见突出宫腔单个或多个光滑肿物，是造成阴道不规则流血及不孕的重要原因[1-2]。育龄期女性为子宫内膜息肉的高发人群[3]。目前宫腔镜下息肉电切术是治疗子宫内膜息肉的主要方式，成功率约为80%[4-5]，但仍有部分患者存在根部内膜残留或受内分泌、炎性疾病的影响导致复发率较高[6]。有学者发现，宫腔镜术后应用孕激素可预防子宫内膜癌前病变[7]。然而，临床对子宫内膜息肉摘除术后应用孕激素预防病情复发的作用缺乏统一意见。左炔诺孕酮宫内节育系统为抗雌激素活性的孕激素，放置于宫腔内可发挥局部高孕激素作用，拮抗子宫内膜对雌激素的敏感度，抑制子宫内膜增生，对无生育要求的子宫内膜息肉患者适应性好[8-9]。炔雌醇环丙孕酮为短效口服避孕药，含醋酸环丙孕酮、炔雌醇，可平衡孕激素、雌激素，调节子宫内膜增生[10-11]。左炔诺孕酮宫内节育系统、炔雌醇环丙孕酮用于子宫内膜息肉患者宫腔镜术后以预防病情复发的研究较少。鉴于此，本研究探讨子宫内膜息肉患者宫腔镜术后应用左炔诺孕酮宫内节育系统或炔雌醇环丙孕酮的临床效果及对病情复发的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月—2018年1月双流区第一人民医院收治的符合纳入及排除标准的80例子宫内膜息肉，均择期行宫腔镜手术。按照术后治疗方式的不同，分为观察组与对照组，每组各40例。观察组年龄22～46(39.5±7.4)岁；病程15 d～3年(6.2±2.7)个月；孕次1～4(2.1±0.9)次；产次1～2(1.4±0.3)次；合并痛经9例，子宫肌瘤4例；息肉直径0.5～2.5(1.7±0.6)cm。对照组年龄21～47(39.4±7.6)岁；病程13 d～3年(6.1±2.8)个月；孕次1～4(2.2±0.8)次；产次1～3(1.5±0.4)次；合并痛经8例，子宫肌瘤3例；息肉直径0.4～2.6(1.8±0.7)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经超声、宫腔镜及病理检查确诊为子宫内膜息肉；②均为初诊患者；③无急性生殖系统感染、凝血功能异常等宫腔镜手术治疗禁忌证；④均为已婚已育、非绝经期、无生育要求的女性；⑤伴不同程度不规则阴道流血、经期紊乱；⑥均为本市常住人口，依从性好，可定期随访；⑦患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①子宫内膜活检证实病情恶变者；②有精神疾病者；③合并凝血功能障碍者；④为绝经后子宫内膜息肉者；⑤合并全身内分泌疾病者；⑥出现自身免疫功能异常者；⑦合并乳腺疾病且规律服用三苯氧胺者；⑧半年内有手术史者；⑨有激素类药物服用史者。

1.3治疗方法 两组均接受宫腔镜手术治疗，选择月经干净后3～7 d进行手术，术前常规进行阴道擦洗，术前2～3 d于阴道后穹隆放置复方甲硝唑，每日1粒，手术前晚进半流质饮食，术前禁食水8 h，术前12 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg以软化宫颈。手术时取膀胱截石位，连续硬膜外麻醉，监测生命体征，常规阴道冲洗，消毒术野，铺无菌巾，插双腔导尿管，扩张棒扩张宫颈口至10号，置入宫腔镜(德国WOLF宫腔镜，ERBE高频电外科系统)，探查息肉位置、大小及范围，于宫腔镜直视下采用环状电极切除息肉根部直达内膜基底部，膨宫压力为100～150 mmHg(膨宫液为5%甘露醇)，电凝功率为50～60 W，电切功率为70～80 W，完整切除息肉后恢复宫腔形态，确定双侧输卵管通畅后创面电凝止血，同时切除组织送病理检查。所有患者术后均常规应用抗菌药物2～3 d，保持外阴清洁，术后禁重体力劳动4周，禁盆浴及性生活12周。在此基础上，观察组于术后首次月经来潮3～5 d宫底部放置左炔诺孕酮宫内节育系统(德国拜耳公司生产，国药准字J20090144)，严格按照操作指南放置，术毕经超声确定位置；对照组于术后5 d开始口服炔雌醇环丙孕酮(每片含醋酸环丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg，德国拜耳公司生产，国药准字J20100003)，每日1片，连续口服3周，停药撤退性出血第5日即进入下1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4观察指标 ①子宫内膜厚度测定：两组均于术前及术后3、6、12个月的月经周期第5日行B超检查以测定子宫内膜厚度。②雌激素受体(estrogen receptor， ER)、孕激素受体(progesterone receptor， PR)测定：所有患者于术前、术后12个月行宫腔镜检查，取内膜组织，采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶法测定ER、PR水平，试剂盒购自北京中杉金桥生物科技有限公司，以染色强度与染色范围评分乘积作为最终染色结果[12]，若总分≥2分为阳性。③月经恢复情况：两组均于术前及术后3、6、12个月采用月经失血图(pictorial blood loss assessment chart, PBAC)评分[13]评定月经恢复情况，包括卫生棉血染程度、使用数量及血块大小等维度，每项均有1、5、20分三级评分，总分超过150分视为月经过多。④病情复发情况：所有患者术后每3个月随诊1次，采用B超监测子宫内膜异常声像状况，参照《实用妇科内镜学》[14]相关标准，记录术后6、12个月病情复发情况。⑤观察不良反应发生情况，如头痛、宫颈粘连，胃肠道反应等。

2 结果

2.1子宫内膜厚度比较 两组术前子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后3、6、12个月子宫内膜厚度降低，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组、对照组组内子宫内膜厚度比较差异有统计学意义(F=12.604、P<0.001，F=6.602、P<0.001)。见表1。

表1 采用术后不同治疗方式的行宫腔镜手术治疗的子宫内膜息肉两组子宫内膜厚度比较

注：观察组术后宫底部放置左炔诺孕酮宫内节育系统，对照组术后口服炔雌醇环丙孕酮

2.2ER、PR阳性率比较 两组术前ER、PR阳性率及术后12个月PR阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后12个月ER阳性率降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与本组术前比较，两组术后12个月ER阳性率显著降低，差异有统计学意义(χ2=42.287、P<0.001，χ2=19.526、P<0.001)。见表2。

表2 采用术后不同治疗方式的行宫腔镜手术治疗的子宫内膜息肉两组ER、PR阳性率比较[例(%)]

注：观察组术后宫底部放置左炔诺孕酮宫内节育系统，对照组术后口服炔雌醇环丙孕酮；ER指雌激素受体，PR指孕激素受体；与本组术前比较，bP<0.01

2.3PBAC评分比较 两组术前及术后6、12个月PBAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后3个月PBAC评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组、对照组组内PBAC评分比较差异有统计学意义(F=43.125、P<0.001，F=38.026、P<0.001)。见表3。

表3 采用术后不同治疗方式的行宫腔镜手术治疗的子宫内膜息肉两组PBAC评分比较分)

注：观察组术后宫底部放置左炔诺孕酮宫内节育系统，对照组术后口服炔雌醇环丙孕酮；PBAC指月经失血图

2.4病情复发情况 观察组术后12个月的病情复发率及病情总复发率均低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 采用术后不同治疗方式的行宫腔镜手术治疗的子宫内膜息肉两组病情复发情况[例(%)]

注：观察组术后宫底部放置左炔诺孕酮宫内节育系统，对照组术后口服炔雌醇环丙孕酮

2.5不良反应发生情况 两组术后均无宫腔粘连、感染或大出血的情况发生。对照组2例出现胃肠道反应，口服维生素B6后缓解；观察组1例出现头痛，未经特殊处理即自行缓解。两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.346，P=0.556)。

3 讨论

子宫内膜息肉系妇科常见的子宫内膜局灶性良性病变，多见于中青年女性，以阴道不规则流血、经量增多、经期紊乱为特点，伴乏力、头晕等贫血症状，部分较小息肉常无典型表现[15-16]。目前尚未完全明确子宫内膜息肉的发病原因，考虑与机体内分泌紊乱、内膜慢性炎性增生等因素有关，其中雌激素亢进在子宫内膜息肉的发病过程中发挥重要作用[17-18]。诊断性刮宫术、子宫内膜息肉切除术为子宫内膜息肉传统手术方式，前者在盲视下操作，对部分宫角部、宫底部息肉漏刮率较高，远期病情复发风险大[19]；后者创伤大，大部分育龄期女性无法接受[20]。随着宫腔镜的出现，微创手术治疗子宫内膜息肉逐渐成为临床趋势，宫腔镜电切术创伤小、出血少、操作简单，可保持子宫完整性，为目前诊治宫腔疾病的常用方法，且其对子宫内膜损伤小，可在直视下操作，手术视野清晰，准确性高[21]。然而，宫腔镜电切术后10%～20%的子宫内膜息肉患者仍有病情复发的可能[22]。高水平雌激素的长期作用及手术技巧等因素均与子宫内膜息肉术后病情复发有关。Dueholm等[23]提出，宫腔镜电切术摘除息肉后配合孕激素治疗可较好控制子宫内膜增生，预防子宫内膜息肉复发。

左炔诺孕酮宫内节育系统为含左炔诺孕酮成分的宫内节育系统，通过宫腔内局部放置可发挥高孕激素作用，抑制子宫内膜ER、PR表达，降低子宫内膜对雌激素的敏感度，抑制内膜增生，促进腺体萎缩，降低子宫内膜厚度，同时对子宫内膜病变有较好的控制作用[24]。李建霞和孙彩芹[25]发现，宫腔内放置左炔诺孕酮宫内节育系统可下调ER表达，抑制子宫内膜增生。有学者认为，左炔诺孕酮宫内节育系统存在化学性子宫切除效应，对非典型增生、单纯及复杂内膜增生均有较好的治疗效果，且短期效果及耐受性均优于孕激素口服[26]。炔雌醇环丙孕酮为含醋酸环丙孕酮、炔雌醇的短效口服避孕药，常用于治疗女性雄激素依赖性相关疾病，对PR具有高亲和力，其孕激素成分可促成宫颈黏液栓子形成，避免细菌入侵，预防宫腔上行感染，同时炔雌醇可上调性激素结合球蛋白表达，降低游离睾酮水平，阻断卵泡发育，抑制雌激素生成，促进子宫内膜萎缩。于慧和周海慧[27]研究显示，子宫内膜息肉患者应用炔雌醇环丙孕酮可抑制异位子宫内膜增生，降低病情复发率。

本文子宫内膜息肉患者宫腔镜术后分别应用左炔诺孕酮宫内节育系统、炔雌醇环丙孕酮辅助治疗，结果显示，两组均可抑制子宫内膜增生，降低子宫内膜厚度，但左炔诺孕酮宫内节育系统的治疗效果优于炔雌醇环丙孕酮，且其对ER抑制效应较炔雌醇环丙孕酮强，病情复发率较炔雌醇环丙孕酮低，考虑左炔诺孕酮宫内节育系统的宫腔局部药物浓度高，较口服炔雌醇环丙孕酮的全身血药浓度高出1000倍左右[28]，药效强，释放恒定，持久性好，可长期有效抑制局部子宫内膜增生，控制病情复发，并且采用左炔诺孕酮宫内节育系统的子宫内膜息肉患者的依从性、耐受性较好，无需规律口服孕激素，单次放置后作用时间长，患者接受度好。此外，本研究通过监测月经恢复情况，发现观察组术后3个月的月经恢复情况差于对照组，考虑与左炔诺孕酮宫内节育系统早期未明显促使内膜腺体萎缩及间质锐膜病变有关。此外，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义，提示应用左炔诺孕酮宫内节育系统安全性可。

综上，子宫内膜息肉患者宫腔镜电切术后放置左炔诺孕酮宫内节育系统预防病情复发的临床价值优于炔雌醇环丙孕酮，不仅可降低子宫内膜厚度，调控ER、PR水平，还可减少病情复发率，患者依从性好，应用价值高。