升板消癜方联合环磷酰胺治疗特发性血小板减少性紫癜的临床效果

张翠红，吴春叶，孙雪娇，李 力，王士磊，刘宝山

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是指无明显外源性因素引发的出血和血小板减少性血液系统疾病，细胞学检查可见骨髓巨核细胞增多[1-3]。目前临床认为ITP属于自身免疫性疾病，发病机制与机体产生抗血小板自身抗体有关，使体内血小板大量破坏、数量剧减，继而引起出血现象[4-5]。糖皮质激素是治疗ITP的主要药物之一，但长期使用易产生严重不良反应。环磷酰胺属于免疫抑制剂，可抑制体液免疫和细胞免疫，治疗多种自身免疫性疾病均有一定效果[6-7]。此外，中医在调节机体免疫功能和生理功能方面亦有重要作用。本研究观察升板消癜方联合环磷酰胺治疗ITP的临床效果及其对血小板相关指标、细胞免疫、炎性因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月—2018年7月中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院收治的符合纳入及排除标准的86例ITP。根据治疗方法的不同，分为对照组与观察组，每组各43例。对照组男18例，女25例；年龄20～63(41.83±10.25)岁；病程7～38(22.57±7.38)个月；血小板计数14～30(22.76±4.42)×109/L。观察组男15例，女28例；年龄19～65(42.35±10.39)岁；病程7～40(23.08±7.57)个月；血小板计数15～30(23.59±4.38)×109/L。两组性别、年龄、病程、血小板计数比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合《血液病诊断及疗效标准》[8]制定的ITP诊断标准和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中的气血失摄证型；②年龄18～65岁；③血小板计数≤30×109/L，出现皮肤淤斑、头晕目眩、食欲减退等症状；④病程超过半年；⑤入组前均未服用免疫抑制剂相关药物；⑥患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①为急性ITP、非原发性血小板减少性紫癜等疾病者；②因结缔组织病、其他免疫系统疾病、血液系统疾病、脾功能亢进行脾切除而引起的继发性血小板减少性紫癜者；③合并严重颅内出血及心、肝、肾等重要脏器出血者；④过敏体质及对本研究药物不耐受者；⑤中途退出本研究者。

1.3治疗方法 对照组于每周第1日给予环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H32026196)0.8 g加入500 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注、治疗4周，并于第5周开始序贯口服环磷酰胺(通化茂祥制药有限公司生产，国药准字H22022673)2 mg/(kg·d)、2/d、治疗8周。在对照组治疗的基础上，观察组予以升板消癜方治疗[10]，基础药方组成为黄芪30 g，党参、茯苓、鸡血藤、旱莲草、地锦草、仙鹤草各15 g，当归12 g，甘草6 g，三七粉(冲服)3 g；心悸明显者加入人参叶、五味子各9 g，麦冬12 g；失眠多梦者加入夜交藤15 g，远志、柏子仁各10 g，酸枣仁6 g；乏力、自汗等气虚表现者将黄芪剂量调整为45 g，党参剂量调整为20 g，另加炒山药、防风各15 g，山萸肉12 g，白术10 g。上方水煎，取汁300 ml，分早晚两次温服，每日1剂，服用12周。

1.4观察指标 评估治疗后临床疗效，观察治疗前、治疗后血小板相关指标[血小板计数、血小板平均体积(mean platelet volume, MPV)、血小板相关抗体(platelet associated IgG, PAIgG)]、细胞免疫相关指标[辅助性T淋巴细胞(helper lymphocyte T, Th)1、Th2、Th17、调节性T淋巴细胞(regulatory T lymphocytes, Treg)]、炎性因子相关指标[白细胞介素-18(interleukin-18, IL-18)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α]水平，记录不良反应。

1.4.1临床疗效评价[11]：①显效：血小板计数恢复正常，未见出血症状且持续时间超过3个月；②有效：血小板计数≥50×109/L或与治疗前比较升高30×109/L，基本无出血症状且持续时间超过2个月；③进步：血小板计数较治疗前升高，出血症状改善且持续时间超过半个月；④无效：未达到上述要求。总有效=显效例数+有效例数。

1.4.2血小板相关指标检测：两组均于治疗前、治疗后采集清晨空腹肘静脉血5 ml，采用全自动细胞计数分析仪检测血小板计数、MPV；PAIgG试剂盒由上海太阳生物技术有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.3细胞免疫相关指标检测：两组均于治疗前、治疗后采集清晨空腹肘静脉血2 ml，采用美国贝克曼公司Epics XL流式细胞仪检测外周血Th1、Th2、Th17、Treg水平，计算Th1/Th2、Th17/Treg。

1.4.4炎性因子相关指标检测：两组均于治疗前、治疗后采集清晨空腹肘静脉血3 ml，以3000 r/min的速度离心10 min，留取上清液并置于-20℃冰箱保存待用。采用酶联免疫吸附法检测血清IL-18、TNF-α水平，试剂盒由上海伟科生物技术公司提供，严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1临床疗效比较 与对照组比较，观察组治疗总有效率升高，差异有统计学意义(χ2=4.181，P=0.041)。见表1。

2.2血小板相关指标比较 两组治疗前血小板计数、MPV和PAIgG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后血小板计数升高，MPV、PAIgG水平降低，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后血小板计数升高，MPV、PAIgG水平下降，差异有统计学意义(观察组：t=40.135、P<0.001，t=9.647、P<0.001，t=20.682、P<0.001；对照组：t=35.909、P<0.001，t=6.994、P<0.001，t=14.964、P<0.001)。见表2。

表1 采用不同治疗方法的特发性血小板减少性紫癜两组临床疗效比较[例(%)]

注：观察组予升板消癜方联合环磷酰胺治疗，对照组予环磷酰胺治疗；与对照组比较，aP<0.05

表2 采用不同治疗方法的特发性血小板减少性紫癜两组血小板相关指标比较

注：观察组予升板消癜方联合环磷酰胺治疗，对照组予环磷酰胺治疗；MPV指血小板平均体积，PAIgG指血小板相关抗体；与本组治疗前比较，bP<0.01

2.3细胞免疫相关指标比较 两组治疗前Th1/Th2、Th17/Treg水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后Th1/Th2、Th17/Treg水平下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后Th1/Th2、Th17/Treg水平降低，差异有统计学意义(观察组：t=8.975、P<0.001，t=20.665、P<0.001；对照组：t=5.092、P<0.001，t=11.464、P<0.001)。见表3。

表3 采用不同治疗方法的特发性血小板减少性紫癜两组细胞免疫相关指标比较

注：观察组予升板消癜方联合环磷酰胺治疗，对照组予环磷酰胺治疗；Th1指辅助性T淋巴细胞1，Th2指辅助性T淋巴细胞2，Th17指辅助性T淋巴细胞17，Treg指调节性T淋巴细胞；与本组治疗前比较，bP<0.01

2.4炎性因子相关指标比较 两组治疗前血清IL-18、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后血清IL-18、TNF-α水平下降，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后血清IL-18、TNF-α水平降低，差异有统计学意义(观察组：t=6.461、P<0.001，t=11.737、P<0.001；对照组：t=3.884、P<0.001，t=7.352、P<0.001)。见表4。

表4 采用不同治疗方法的特发性血小板减少性紫癜两组炎性因子相关指标比较

注：观察组予升板消癜方联合环磷酰胺治疗，对照组予环磷酰胺治疗；IL-18指白细胞介素-18，TNF-α指肿瘤坏死因子-α；与本组治疗前比较，bP<0.01

2.5不良反应发生情况 对照组1例出现肺部感染，转入层流病房并予以抗感染药物治疗后好转；观察组3例出现消化道出血，对照组2例出现消化道出血，均给予血小板输注和抑酸护胃治疗后症状改善。两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.179，P=0.672)。

3 讨论

ITP属于常见血液系统疾病，起病较为隐匿，早期症状较轻，以散在皮肤出血点为主要表现，紫癜可见于全身任何部位。ITP发病机制复杂，主要与机体自身免疫有关。ITP患者外周血CD4+ T淋巴细胞水平降低，各亚群细胞比例失衡，使抑制性T淋巴细胞减少，B淋巴细胞活化，引起血小板抗体水平急剧升高，导致血小板生存时间缩短、易受到破坏，且影响骨髓巨核细胞成熟，使血小板计数明显下降[12-13]。ITP患者血小板计数越低，出血征象越明显，故血小板计数<20×109/L的ITP患者出血风险极大，甚至可发生颅内出血，严重威胁患者生命[14-15]。因此，临床需予以ITP患者有效的治疗措施，增强免疫功能，提高血小板水平。环磷酰胺为广谱抗肿瘤药物，可抑制细胞增殖，加强免疫抑制作用，持续时间久，在自身免疫性疾病的治疗中亦有重要作用，已广泛用于自身免疫性疾病和淋巴系统疾病的治疗[16-17]。

中医认为，ITP属于“血证”范畴，病理机制为“火盛”、“气伤”。《景岳全书·血证》曰：“损者多由于气，气伤则血无以存”，在其证型中，气虚不摄较为常见，患者久病不愈，头晕目眩、食欲减退、紫斑反复可见。对于气虚不摄型ITP患者而言，治疗需以补气摄血为主[18]。本研究所用升板消癜方中，黄芪补气固表、利水消肿，党参补中益气、健脾益肺，茯苓渗湿利水、健脾和胃，鸡血藤活血散瘀、养血调经，旱莲草滋阴补肾、止血凉血，地锦草清热解毒、利湿止血，仙鹤草收敛止血、解毒补虚，当归补血活血，三七粉散瘀止血、消肿定痛，甘草补脾益气、清热解毒、调和诸药。诸药合用，共奏补气活血、滋阴补肾之功效。现代药理学研究显示，黄芪能够抗疲劳，提高机体免疫功能，改善红细胞水平；党参可增强巨噬细胞吞噬功能，提高免疫功能，改善造血功能[19]；当归和鸡血藤促进血红蛋白和红细胞增殖，改善脑部供血，且当归还能调节免疫功能[20]；旱莲草能够增加冠状动脉血流，具有止血、抗诱变之功效，可提高机体免疫功能；甘草具有抗炎和免疫调节的作用[21]。

Th1、Th2、Th17均属于CD4+ T淋巴细胞，其中Th1、Th17是促炎细胞，前者可分泌TNF-α，后者促进IL-17释放，加重机体炎性反应；Th2为抑炎因子，可分泌IL-4，抑制机体炎性反应。Treg属于抑制性T淋巴细胞，对体内炎性反应具有抑制作用。Th1/Th2反映T淋巴细胞免疫情况，Th17/Treg表示机体免疫平衡状态，均是ITP患者病情变化的重要指标[22-23]。IL-18是由单核细胞产生的免疫调节因子，是T淋巴细胞炎性介质的重要诱导者，推动了部分免疫疾病的发生、发展，亦在ITP发病机制中扮演了重要角色[24]。本文结果显示，与对照组比较，观察组治疗总有效率升高，差异有统计学意义；与对照组比较，观察组治疗后血小板计数升高，MPV、PAIgG、Th1/Th2、Th17/Treg、IL-18、TNF-α水平降低，差异有统计学意义，表明升板消癜方联合环磷酰胺治疗可有效提高ITP患者的血小板水平，改善免疫功能，减轻炎性反应。本研究显示，对照组1例出现肺部感染，对照组、观察组分别出现2例、3例消化道出血，采取相应措施后症状均好转，未对患者造成明显不良影响，且组间不良反应总发生率比较差异无统计学意义，说明环磷酰胺联合升板消癜方治疗ITP未增加患者不良反应。值得注意的是，在整个治疗过程中，需定期检测血常规及肝肾功能。

综上所述，升板消癜方联合环磷酰胺能有效改善ITP患者血小板相关指标和细胞免疫功能，减轻炎性反应，提高临床疗效。本研究亦存在不足之处，有待对ITP患者的长期治疗效果进行随访。