左心室局部室壁异常与脑梗死复发的相关性分析

李宝芸，马成龙，王 鹏，李少辉

脑梗死是临床常见脑血管疾病，是脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧，进而发生坏死、软化形成梗死灶，约占全部脑卒中的80%以上，致残率及复发率极高，为危害我国中老年人身体健康和生命安全的主要疾病之一[1]。有研究证实，动脉粥样硬化是引起脑梗死的常见病因[2]，同时长期高血压可引起心血管重构，故心血管功能异常在一定程度上反映脑血管病变程度[3-4]。有学者报道左心室形态异常与脑梗死有明显的相关性[5]。刘莉和叶鹏[6]发现左心室肥厚与脑梗死的发生有关。本研究评价脑梗死复发患者的左心室局部室壁情况，分析左心室局部室壁异常与脑梗死复发的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1—10月宝鸡市中心医院收治的脑梗死215例，其中男92例，女123例；年龄40～78(64.13±8.82)岁；合并高血压128例，糖尿病84例，高脂血症67例；入院后均予相应治疗。纳入标准：①经头颅CT或MRI检查证实为脑梗死，符合“中国脑血管病一级预防指南2015”[7]相关诊断标准；②患者依从性好，对本研究知情且自愿签署知情同意书。排除标准：①出血性脑卒中者；②既往出现心、肺、肝、肾、内分泌或免疫系统疾病者；③合并肿瘤、感染者；④服用影响心脏自主神经功能药物者；⑤明确诊断为先天性心脏病或有心房颤动史者；⑥出院后未遵医嘱服用抗血小板聚集药物者。随访18个月，根据脑梗死有无复发，分为脑梗死复发组(复发组，n=50)与脑梗死未复发组(未复发组，n=165)。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2观察指标 所有患者均于确诊脑梗死24 h内行超声心动图检查，并检测脑利钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)、血压及血生化相关指标水平。

1.2.1血压检测：嘱患者于安静状态下(室内温度20℃)休息10～15 min，检查前不做体位变动，测量人体肱动脉血压，根据Kotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音(消失音)确定收缩压和舒张压，重复测量2次，取平均值。

1.2.2血生化相关指标检测：所有患者均抽取空腹肘静脉血3 ml，采用LX20全自动生化仪(美国Beckman Coulter公司生产)检测甘油三酯(triglyceride， TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDL-C)及空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)。

1.2.3BNP检测：两组均抽取空腹肘静脉血3 ml，采用E601电化学发光分析仪(瑞士罗氏公司生产)检测BNP水平。

1.2.4超声心动图检查：选择iE33超声心动图检查仪(美国飞利浦公司生产)，取左侧卧位，在平静呼吸状态下采集左心室局部室壁功能相关指标，即取胸骨旁左心室长轴切面，于舒张末期二尖瓣腱索水平测量左心室内径及室间隔与左心室后壁厚度，在收缩末期主动脉窦上缘1 cm处测量主动脉根部内径；取心尖四腔观，于二尖瓣瓣尖1 cm处测量二尖瓣口舒张早期血流峰值速度(E)和二尖瓣口舒张晚期血流峰值速度(A)，计算E/A；取左心室短轴观，将取样线置于二尖瓣腱索水平，根据M型超声Teichholz法测量收缩末期和舒张末期左心室容积，记录每搏输出量及左心室射血分数，同时根据心率计算心输出量，均测量3个心动周期，取平均值。计算左心室心肌重量指数(left ventricular myocardial mass index， LVMI)，即连续测量3个心脏搏动周期的舒张末期左心室内径、舒张末期室间隔厚度、左心室后壁厚度，取平均值，根据Deiereux的心室重量(left ventricular myocardial mass index，LVM)校正公式计算LVMI。LVMI=LVM/体表面积。

2 结果

2.1血压与血生化相关指标比较 两组HDL-C、FBG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与未复发组比较，复发组收缩压、舒张压、TG、LDL-C水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 脑梗死有无复发的两组血压与血生化相关指标比较

注：TG指甘油三酯，LDL-C指低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C指高密度脂蛋白胆固醇，FBG指空腹血糖

2.2BNP与左心室局部室壁功能相关指标比较 两组左心室内径、心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与未复发组比较，复发组BNP、LVMI水平升高，左心室后壁厚度、室间隔厚度及主动脉根部内径增大，每搏输出量、心输出量、左心室射血分数及E/A降低，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 脑梗死有无复发的两组BNP与左心室局部室壁功能相关指标比较

注：BNP指脑利钠肽，LVMI指左心室心肌重量指数，E指二尖瓣口舒张早期血流峰值速度，A指二尖瓣口舒张晚期血流峰值速度

2.3BNP与左心室局部室壁功能相关异常指标发生率比较 两组LVMI升高、左心室内径扩大、主动脉根部内径增大、左心室射血分数降低、E/A下降的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与未复发组比较，复发组BNP水平上升、左心室后壁增厚、室间隔增厚的发生率升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 脑梗死有无复发的两组BNP与左心室局部室壁功能相关异常指标发生率比较[例(%)]

注：BNP指脑利钠肽，LVMI指左心室心肌重量指数，E指二尖瓣口舒张早期血流峰值速度，A指二尖瓣口舒张晚期血流峰值速度

2.4影响脑梗死复发的多因素分析 以脑梗死是否复发为应变量，以BNP、左心室后壁厚度、室间隔厚度为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，BNP水平上升、左心室后壁增厚、室间隔增厚是脑梗死复发的独立危险因素(P<0.01)。见表4。

表4 影响脑梗死复发的多因素logistic回归分析

注：BNP指脑利钠肽

2.5BNP、左心室后壁厚度及室间隔厚度预测脑梗死复发的临床价值 ROC曲线分析显示，室间隔厚度预测脑梗死复发的曲线下面积最大、敏感度最高，左心室后壁厚度预测脑梗死复发的特异度最高。见表5、图1。

表5 BNP、左心室后壁厚度及室间隔厚度预测脑梗死复发的临床价值

注：BNP指脑利钠肽，ROC指受试者工作特征

图1 BNP、左心室后壁厚度及室间隔厚度预测脑梗死复发的ROC曲线分析

注：BNP指脑利钠肽，ROC指受试者工作特征

3 讨论

长期高血压可对靶器官造成损害，且原发性高血压是脑梗死发病的独立危险因素[8-10]。左心室室壁功能异常是高血压心脏病的主要表现，也是导致高血压并发症及不良预后的主要危险因素[11]。左心室肥厚程度可反映高血压的严重性。Bang等[12]应用心脏彩色多普勒超声检查发现高血压伴左心室肥厚患者较单纯性高血压患者更易发生脑梗死，表明高血压可导致心肌肥厚等心室重构，其不仅是高血压并发症，亦是独立于高血压之外与冠心病、动脉粥样硬化、脑卒中等疾病密切相关的危险因素。

本研究发现复发组收缩压、舒张压、TG、LDL-C水平显著高于未复发组，与多项研究结果相符[13-14]，说明血压升高可加重心脏负荷，引发脑部小动脉痉挛、缺血，并且血压持续升高易导致脑梗死。TG水平上升可致血液游离脂肪酸水平升高，使多余的脂肪酸沉积于血管，进而诱导血栓形成，若血栓形成于脑动脉则引起脑梗死；LDL-C水平升高可沉积于心、脑等部位的血管动脉壁中，形成动脉粥样硬化斑块，阻塞血管，增加脑梗死发生风险。本文结果显示，复发组LVMI、左心室后壁厚度、室间隔厚度显著大于未复发组；多因素logistic回归分析显示，左心室后壁增厚、室间隔增厚是影响脑梗死复发的独立危险因素；ROC曲线分析显示，左心室后壁厚度、室间隔厚度预测脑梗死复发的曲线下面积分别为0.750、0.830，Cut-off分别为10.275、11.515，敏感度分别为64.00%、88.00%，特异度分别为77.60%、63.60%，表明左心室后壁厚度、室间隔厚度与脑梗死复发密切相关，可将其作为脑梗死复发的预测指标。王艳等[15]研究认为脑卒中与左心室肥厚关系密切，经β受体阻滞剂抗高血压治疗后，左心室肥厚程度减轻，自发性脑卒中发生风险显著降低，提示左心室肥厚是脑卒中发生的危险因素，减轻左心室肥厚程度对于预防脑卒中复发具有积极作用。

本研究发现，复发组BNP水平显著高于未复发组，多因素logistic回归分析显示BNP水平升高是影响脑梗死复发的独立危险因素，而ROC曲线分析显示BNP预测脑梗死复发的曲线下面积为0.823，Cut-off为84.225，敏感度、特异度分别为80.00%、66.70%，表明BNP与脑梗死复发密切相关，亦可将其作为脑梗死复发的预测指标，究其原因为BNP是在血容量增加及压力刺激下，由心室肌细胞分泌的神经激素，可反映心室过劳，对维持细胞渗透压、机体水盐代谢及血压稳定等具有重要作用，亦可作为临床评价心脏功能的重要标志物[16-17]。

经上述研究结果，笔者认为，左心室局部室壁功能异常与脑梗死复发关系密切，其作用机制如下[18-20]：①左心室局部室壁功能异常者出现心肌收缩力减弱、心室扩大及骨骼肌能量不足，进而影响患者活动；②左心室局部室壁功能异常者内皮功能受损，增加了外周血管阻力，促进了单核细胞和血小板对内皮组织的黏附作用，导致动脉粥样硬化的发生，损伤部位出现血栓形成或血栓栓塞；③左心室局部室壁功能异常者多存在凝血及纤溶系统激活，通过改变凝血、纤溶系统各因子的表达和功能以促进脑血栓形成，从而参与脑梗死的发生和发展；④左心室局部室壁功能异常者红细胞所处环境的pH值降低，红细胞膜弹性降低、硬度增加、变形能力减弱，促使血液黏度增加、血流阻力升高，从而影响动脉血压及微循环灌注，进而促进脑梗死的发生、发展并直接影响预后。然而，由于本研究样本量较少，仍需更多大数据研究以证实本研究结果。

综上所述，左心室局部室壁功能异常与脑梗死复发关系密切，可将左心室后壁厚度、室间隔厚度作为脑梗死复发的预测指标，同时积极控制血压，合理使用药物防治心肌重构，改善心功能，以降低脑梗死复发率。