麻醉危机资源管理在住院医师规范化培训中的应用

孙俊枝

（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050）

麻醉专业性较强，涉及面广，临床程序复杂多变，具有高风险的特点，常规带教模式并不能满足住院医师规范化培训教学需求，优化教学对麻醉医师规培而言非常重要。麻醉危机是围术期突发的危及生命安全的事件，危机管理理论为麻醉危机的管控奠定了扎实的理论基础。有研究显示[1-2]，基于临床风险处置的危机化管理理念是今后临床风险预警管理体系发展方向，但其在麻醉住院医师规范化培训中的应用鲜有报道。本课题将麻醉危机资源管理引入麻醉住院医师规培，旨在提高住院医师规范化培训质量，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

通过整群抽样，将2018—2019年参加我院住院医师规范化培训的麻醉科住院医师40名纳入研究，医师均知悉并自愿参与本研究，同时保证如实性。40例入选者按随机数字表法分为两组，对照组（n=20）由带教教师根据轮转计划以常规教学手段进行教学，观察组（n=20）采用麻醉危机资源管理模式。两组规培医师基本资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉危机资源管理模式的实施方法（1）麻醉危机资源管理模式构建。①在麻醉科及教学部安排下，专人负责，通过文献调研和质性研究，明确临床危机管理体系的构成并分析临床麻醉实践中存在的问题；将麻醉危机资源管理理论和住院医师规范化培训管理理论整合，建立一套与专业培养目标相适应的麻醉危机资源管理培训框架。②结合麻醉规培教学实际及专业特点，拟定麻醉危机资源管理培训目标。以临床病例为基础，将临床麻醉中易发生的不良事件作为重要的教学素材，选取典型病例，提出危机处理策略和标准化处理流程，依据建构主义学习法，采用多元教学手段。③实验前，让带教人员参加危机资源管理理论培训，使带教者明确危机资源管理意识及理念，熟悉麻醉危机资源管理教学模式、步骤，学会合理利用麻醉危机资源。

（2）麻醉危机资源管理教学流程设计。教学流程包括临床麻醉不良事件预设、启发式理论教学、创设训练情景、教师评价及引导等。①临床麻醉不良事件预设：教师预习相关危机资源管理内容，针对临床麻醉领域的风险环节（如并发症）进行统计分析，从风险管理程序出发，筛选临床常见不良事件（如失血性休克、过敏性休克、困难气道、恶性心律失常、围术期心衰、苏醒延迟、全脊髓麻醉、弥漫性血管内凝血、围术期低体温、围术期急性心肌梗死）进行典型案例预设。②启发式理论教学：结合第一阶段筛选的危急诊不良事件案例素材，通过具体实例的介绍，对麻醉理论知识、操作技能进行讲解和分析，从风险认知、预防、处理等元素出发归纳知识要点，并引导规培医师对相关问题展开自主研究，从而提高对麻醉临床实践能力和非技术能力的感性认识，培养临床思维。③创设训练情景：对规培医师进行分组训练，将所选病例进行编程，充分利用SimMan 3G高仿真模拟人及控制系统进行高仿真模拟教学，以真实病例及临床环境为原型，综合运用角色扮演等手段，重现麻醉不良事件与重大并发症的发生、发展等过程。同时，教师开展床边教学，以实际临床资源和患者问题为教学脚本，将理论与实践、形象与抽象思维培养结合起来，让规培医师在实操中加深对知识的理解。④教师评价及引导：每轮教学结束时，教师详细记录高仿真模拟训练时规培医师的表现，并针对训练结果进行深入分析和总结。此过程要结合一对一辅导和分组讨论等形式，从风险防控的难点出发，以解决问题为目标，以重要临床麻醉问题、典型高危或疑难病例分析为中心，引导规培医师进行思维拓展，把所学知识迅速运用到临床实践中。

1.2.2 评价方法（1）评价指标。①阶段性教学任务达成后，对两组规培医师麻醉专业技术能力进行考核，考核内容为专业理论及实践能力，理论试题类型和评分标准与国家相关考试相同，实践能力考核利用模拟病例进行。按优（80～100分）、良（70～79分）、中（60～69分）、差（＜60分）4个等级，评估规培医师考核优良率。②根据规培考试大纲要求，采用自制量表评估两组学员临床非技术能力。

（2）研究工具。由研究者在阅读有关文献[3-6]基础上编制临床非技术能力测评量表，该量表由临床诊疗决策能力、鉴别诊断能力、协调与沟通能力、危机处理能力与专业发展能力5个维度构成，包含27个二级条目，对麻醉住院医师临床非技术能力属性做了较好的诠释。量表采用Likert 5级评分法，1分=非常不满意，2分=不满意，3分=模糊，4分=较满意，5=非常满意，计算总分，得分越高，说明临床非技术能力越强。量表评分由科室带教教师根据规培医师涉及上述评估内容的岗位执行能力、业务学习效果等情况进行评定，同时结合科室走访情况。该量表经充分预实验，确保每位学员接受均一同质的评估，量表重测信度＞0.85。

1.2.3 统计学方法 调查资料经核实无误后录入数据库，采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间均值比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，行 χ2检验，P＜0.05表示具有显著性差异。

2 结果

观察组规培医师专业理论、实践能力考核优良率为80.77%和76.92%，高于对照组的65.39%与57.69%，组间比较差异有显著性（P＜0.05，见表 1）。

表1 两组专业技术能力考核结果比较[n（%）]

临床非技术能力评估结果显示，观察组临床非技术能力总分及部分维度得分高于对照组（P＜0.05，见表2）。

表2 两组临床非技术能力评分比较（±s，分）

表2 两组临床非技术能力评分比较（±s，分）

项目 观察组（n=20）85.26±11.93 19.25±6.13 16.87±6.71 17.93±5.87 18.15±4.91 14.26±4.07对照组（n=20）t值P值总分临床诊疗决策能力鉴别诊断能力协调与沟通能力危机处理能力专业发展能力72.51±10.92 15.25±5.12 16.07±6.21 13.42±4.33 14.13±5.80 12.75±4.05 2.428 3.727 0.901 3.097 4.262 1.013 0.01 0.04 0.53 0.03 0.04 0.34

3 讨论

3.1 改进临床麻醉教学方法及策略

麻醉医学是临床医学的关键学科，在当前形势下，提高麻醉医学人才培养质量，为临床培养高层次麻醉技术人才，是麻醉科住院医师规范化培训的首要目标。目前国内麻醉科住院医师规范化培训存在理论与实践脱节、教学与需求脱节、培训体系不健全、培训方式落后等问题，严重影响了培训质量。为适应临床麻醉学科对高素质人才的需要，必须改进高等医学教育中临床麻醉教学策略及方法。

3.2 危机资源管理培训有利于降低麻醉风险，保障患者安全

临床麻醉环节充满不确定性，各种临床危机事件层出不穷，麻醉危机事件若处理不当，将升级为严重的麻醉并发症，甚至导致麻醉相关死亡。在临床实践中，即便是专业能力非常强的麻醉医师，也有可能因对危机事件的预判失误[7]，而给手术治疗带来隐患。有研究表明[1，8]，麻醉风险事件不能完全避免，但建立有效的麻醉风险评估和预警机制，培养麻醉医师临床诊疗素质和危机处理观念，提升风险预见、危机预防及处理能力，强化危机管理意识，有利于降低麻醉风险，从而保障患者安全。在梳理危机资源管理研究成果过程中发现，基于危机管理的临床麻醉危机资源是一个具有潜在发展前景的研究领域。危机资源是临床教学的宝贵财富，是指能用于提高临床危机干预、处理能力的各种教学资源的总称，一般以临床病例为基础[9-10]。开展麻醉危机资源管理教学，首要任务是开发相关风险课程资源，以麻醉典型病例作为教学范例，并运用情景模拟等方法进行临床能力培训，培养学员危机处理能力与临床技术能力。

3.3 重视麻醉危机事件管理培训

本研究对在麻醉住院医师规范化培训中应用麻醉危机资源管理进行可行性分析。课题组采用专家咨询与文献研究相结合的方法，依据麻醉专业特点，借鉴国内外危机资源管理经验，对相关教学体系构建及其课程设计进行探讨。首先教师应合理选择并利用各种病例素材，围绕某一单元（专题）具体案例进行问题教学，将典型案例引入理论教学与麻醉实践能力训练中，促使学员主动分析和思考，实现主观危机意识与危机管理行动的统一。然后以情景学习理论为引领，设计案例，设置情景，以实证为依据，加强临床能力训练，使学员迅速掌握知识点。研究结果显示，阶段性教学任务达成后，观察组学生临床综合能力得到显著提升；同时观察组学员专业理论、实践能力考核优良率为80.77%和76.92%，高于采用传统教学法的对照组，组间比较差异有显著性（P＜0.05）；临床非技术能力评估结果显示，观察组临床非技术能力总分及部分维度得分高于对照组（P＜0.05）。以上现象的出现，可能是由于两种教学方法在授课方式、内容和目标上的差异所致。也进一步表明麻醉危机资源管理的教学方案与素质教育相符，得到了规培学员的普遍认可，有利于提高麻醉住院医师临床专业能力和非技术能力。

综上所述，本研究初步验证了麻醉危机资源管理在麻醉住院医师规范化培训中的应用效果，实践表明，麻醉危机资源管理有利于提高教学质量及麻醉医师临床能力与综合素质，有利于麻醉医师在今后的临床实践中预防、及时发现与解决临床麻醉危机事件。本研究为麻醉住院医师规培提供了理论依据，但由于实验时间较短，针对该教学模式的实践考察和策略研究仍存在较多不足，比如危机资源筛选、教学任务构成以及教学效果评价指标等，仍需今后展开更多文献调查及更大样本量的研究。