术后不同镇痛药物对结肠癌患者免疫细胞的影响

尚美娟

(郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004)

结肠肿瘤患者免疫功能受多种生理机制影响常低于健康人群，而手术、麻醉等干预则进一步抑制患者免疫功能，加重应激反应。研究显示，手术、麻醉及疼痛刺激可促进结肠肿瘤患者内源性阿片类物质释放，抑制T淋巴细胞反应，提高自身肿瘤细胞生存率，促进癌转移，影响患者生存周期[1]。目前，结肠癌患者术后常采用芬太尼、舒芬太尼等阿片类镇痛药物实施自控静脉镇痛(PCIA)，而羟考酮作为一种新型强阿片类镇痛药物同时兼具μ和κ受体双重激动功效，镇痛效果更好，但其对结肠肿瘤患者免疫功能的影响尚少见临床研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年6月～2018年7月郑州市第一人民医院住院的择期腹腔镜结肠癌根治患者157例，纳入标准：体质指数18.5～25.0 kg/m2；年龄不超过60岁；美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；排除标准：自身免疫性疾病者；近期糖皮质激素及非甾体药物服用者；心、肺等严重基础疾病者；代谢性疾病者；术中严重出血者(>1 000 mL)；精神异常或不能正常沟通者。根据纳入排除标准最后共120例患者符合入组标准，根据术后镇痛方式的不同将120例择期腹腔镜结肠癌根治患者分为A组、B组和C组各40例。A组患者男23例，女17例，平均年龄(51.5±4.3)岁，平均体质指数(22.3±2.3)kg/m2，平均手术时间(242.5±12.2) min；B组患者男21例，女19例，平均年龄(49.2±5.4)岁，平均体质指数(22.7±2.0) kg/m2，平均手术时间(242.1±10.4) min；B组患者男25例，女15例，平均年龄(51.5±2.5)岁，体质指数(22.0±1.7) kg/m2，平均手术时间(251.2±15.7) min。患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，患者及家属对研究表示知情并同意签署知情文件。

1.2 方法

患者术前常规禁食水，送入手术室后持续监测(德国inomed-C2多功能监测仪)生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度及心电图，并经桡动脉穿刺监测有创动脉血压。三组患者均双腔支气管导管插管全身麻醉，麻醉诱导：0.05～0.1 mg/kg咪达唑仑+0.3 mg/kg依托咪酯+0.4 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg/kg罗库溴铵，设置呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg之间，VT 6～8 mL/kg，呼吸次数15次/min。术中麻醉维持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵，维持NT指数D2-E1，术中维持体温在36～37℃之间。术后采用自控静脉镇痛(PCIA)，A组羟考酮2 mg/kg+3 mg托烷司琼，B组：舒芬太尼0.002 mg/kg+3 mg托烷司琼，C组芬太尼0.02 mg/kg+3 mg托烷司琼，三组均200 mL生理盐水稀释，注射速率2 mL/h，单次剂量2 mL，泵注时间24 h，术后维持VAS疼痛评分≤3分。

1.3 观察指标

记录患者术后即时(T0)、术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)时采集患者静脉血，送检验科后通过Epics XL Ⅱ流式细胞仪分析术全血T淋巴细胞亚群CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞百分比。

1.4 统计学方法

2 结果

术后T1、T2、T3，A 组患者CD4+T细胞、CD8+T细胞水平高于其余两组，术后T1，C组 CD8+T细胞水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后T2、T3、T4，A组患者NK细胞水平高于其余两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各时点CD4+ T细胞、CD8+ T细胞、NK细胞

3 讨论

目前，围术期镇痛对肿瘤患者术后生存期的影响是重要的临床课题，合理应用镇痛药物可以缓解疼痛，同时减轻对患者免疫功能的影响，降低肿瘤转移率和复发率。常用阿片类镇痛药包括芬太尼和舒芬太尼，其作为一种吗啡类分子同结构体可以有效促进自然杀伤细胞毒性，提高外周血淋巴细胞数[2]。而在其他研究中则发现其对自然杀伤细胞及T淋巴细胞具有抑制作用，如邢玉英等[3]发现舒芬太尼对人脐血树突状细胞具有抑制效果。羟考酮是一种具有双受体激动效果的半合成蒂巴因衍生物，其强镇痛效果一般应用于中重度疼痛治疗。研究显示，羟考酮能显著抑制外周血单核细胞中IL-6生成、释放。虽然部分研究揭示了镇痛药物对免疫功能的抑制作用，但肿瘤患者术后镇痛效果不佳也影响体内免疫功能。因此，临床上需要合理选择镇痛药物干预肿瘤患者。T细胞主要包括CD4+T细胞和CD8+T细胞，具有特异性杀伤作用，NK细胞是体内主要的抗肿瘤细胞，T细胞和NK细胞对结肠癌患者预后的预测作用已经得到证实，因此，选取T细胞和NK细胞观察不同镇痛药物对结肠癌患者免疫功能的影响[4]。研究结果显示，芬太尼、舒芬太尼和氢考酮可以不同程度抑制结肠癌患者免疫功能[1，3]。3组患者术后24 h后免疫功能均得到恢复，而羟考酮在PCIA镇痛时间内对CD8+的抑制作用最小，提示相较于芬太尼和舒芬太尼，氢考酮可能更适合肿瘤患者围手术期镇痛。