血管性痴呆患者血同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、D-二聚体、碱性成纤维细胞生长因子和脑源性神经营养因子水平及其临床意义▲

孟胜喜 付剑亮 霍清萍 王 兵 彭文波 王宇新 梁 芳汪天湛 张洪艳 余忠海 刘 华 彭学丰 曹健美 李文涛

( 1 上海交通大学附属第六人民医院中医科，上海市 200233，电子邮箱:mengsx163@163.com；2 上海中医药大学研究生院，上海市 201203；3 上海市中医医院脑病科，上海市 200071)

血管性痴呆(vascular dementia，VaD)是由缺血性或出血性卒中等多种脑血管病变引起的严重认知功能障碍综合征。VaD病因复杂，异质性较强，占老年痴呆的49%，是继阿兹海默病之后最常见的痴呆类型[1]。VaD 主要是由高血压、糖尿病、高血脂等各种因素引起的脑动脉粥样硬化、狭窄，导致脑组织灌流量降低，使脑组织结构受损，兴奋性下降，是目前唯一可通过早期防治实现病情逆转的老年性痴呆[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及D-二聚体均与血管粥样硬化的发生、发展有着密切的关系[3-5]。脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)可以增加突触的可塑性，使长时程易化增强，从而提高人体学习和记忆能力。碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)可以刺激神经元祖细胞和神经胶质细胞的有丝分裂和分化，在中枢神经损伤后具有良好的促神经再生作用。本研究旨在探讨VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年1月在上海市第六人民医院治疗的231例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：(1)50岁≤年龄≤80岁；(2)经CT或MRI影像学检查，明确为急性缺血性卒中；(3)患者发病到就诊时间为15 d内，并存在缺血性脑血病危险因素；(4)精神状态正常，能够完成相关量表评分；(5)Hachinski缺血量表(Hachinski Ischemic Scale,HIS)评分≥7分。排除标准：(1)意识障碍或严重的精神疾病史；(2)颅脑外伤、营养障碍性脑病、感染等引起的痴呆；(3)心、肺、肾或者重要脏器功能衰竭；(4)依从性差。采用简易智力状况检查法(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表对患者进行评估，根据评估结果，参照1994 年美国精神病学会修订的第4版《精神障碍诊断与统计手册》[6]中的痴呆诊断标准，将患者分为VaD组175例和非血管性痴呆(non-vascular dementia,NVaD)组56例。同时选取同期在该院体检的52例健康志愿者作为健康组。所有受试者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究获得上海市第六人民医院伦理学委员会批准。3组研究对象在性别、年龄、体质指数、不良生活习惯及伴随疾病方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组研究对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 痴呆程度划分标准：采用MMSE对VaD组患者的认知功能进行评价，MMSE量表包含30项，每项为1分，总分30分。轻度痴呆为13～23分；中度痴呆为5～12分；重度痴呆为<5分。VaD组中轻度痴呆56例，中度痴呆68例，重度痴呆51例。

1.2.2 血BDNF、bFGF、Hcy、hs-CRP和D-二聚体水平的测定：抽取研究对象清晨空腹肘静脉血14 mL，采血前3 d禁食高蛋白等食物。取5 mL静脉血5 000 r/min离心5 min，取上清采用循环酶法检测Hcy水平，检测仪器为日立7600型自动生化分析仪，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司(批号：20160312)。取2 mL静脉血置于乙二胺四乙酸抗凝管，1 h内3 000 r/min离心10 min，采用速率散射比浊法检测hs-CRP水平，检测仪器为西门子 BNⅡ System型全自动蛋白分析仪，试剂盒购自德国西门子医学诊断产品有限公司(批号：167578F)。取2 mL静脉血用枸橼酸钠抗凝，1 h内3 000 r/min离心10 min，采用速率散射比浊法检测D-二聚体水平，检测仪器为日本希森美康CS 5100型全自动血凝分析仪，试剂盒购自德国西门子医学诊断产品有限公司(批号：48738)。取5 mL静脉，3 000 r/min室温离心10 min，取上清液，采用双抗体夹心固相酶联免疫吸附实验检测血BDNF和bFGF浓度，试剂盒均由上海信裕生物科技有限公司提供(批号：20160317、20160304)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩相关检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平比较 3组血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中VaD组的血Hcy、hs-CRP和D-二聚体水平均高于健康组和NVaD组， BDNF及bFGF水平低于健康组和NVaD组(均P<0.05)；健康组与NVaD组上述指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)见表2。

表2 3组患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平比较(x±s)

注：与健康组比较，*P<0.05；与NVaD组比较，#P<0.05。

2.2 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平比较 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，轻度VaD组、中度VaD组、重度VaD组患者的血Hcy、hs-CRP和D-二聚体水平依次升高(均P<0.05)，BDNF及bFGF水平依次降低(均P<0.05)。见表3。

表3 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平比较(x±s)

注：与轻度VaD组比较，*P<0.05；与中度VaD组比较，#P<0.05。

2.3 VaD患者痴呆程度与血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平的相关性 VaD患者痴呆程度与血Hcy、hs-CRP和D-二聚体水平均呈正相关，与BDNF及bFGF水平均呈负相关(均P<0.05)。见表4。

表4 VaD患者痴呆程度与血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF水平的相关性

3 讨 论

VaD主要是指由缺血性或出血性脑卒中等多种脑血管病变所致脑区低灌注而引起的严重认知及记忆行为等功能障碍的症候群，相对于阿尔茨海默病，VaD的死亡率更高[7]。VaD具有患病率高、致残率高、病程长的特点，对人类健康造成了很大的影响[8]。

Hcy含硫氨基酸，Hcy水平升高可导致血管内皮损伤，血管内壁增厚，血管管腔体积缩小，外周血管阻力增加，血管壁顺应性降低，从而导致血栓的形成，是脑血管疾病的独立危险因素。同时Hcy水平升高还可以诱发VaD，其可能机制为Hcy水平升高可促进动脉硬化，引起认知功能下降，导致认知障碍或痴呆；同时Hcy可转化成对海马神经元有兴奋毒性作用的同型胱氨酸，影响患者认知功能[9]；血清Hcy还是一种血栓形成剂，Hcy水平升高可以促进粥样硬化斑块的形成，从而导致血管狭窄甚至闭塞，同时可使血管结构和功能发生改变从而容易诱发VaD[10]。

Hs-CRP是一种急性反应蛋白，其可通过激活机体的补体系统，产生大量破坏血管的复合物，破坏血管，加速脑血管血栓的产生[11]。Hs-CRP参与了急性脑梗死发生发展的整个病理进程，且其浓度与脑梗死预后密切相关。研究表明，腔隙性脑梗死患者的认知功能和血清hs-CRP水平有一定相关性[12]。Hs-CRP升高诱发脑梗死后认知障碍的机制可能有：Hs-CRP可通过减少一氧化氮的产生、促进单核细胞聚集等导致脑小血管破坏甚至损伤额叶皮质下环路，从而造成认知功能损害；脑梗死后hs-CRP水平升高，可多途径抑制新生血管生成，从而抑制认知功能的恢复；hs-CRP的促炎作用还可能对神经元产生毒性作用，加剧认知功能的损害[13]。

D-二聚体作为一种交联纤维蛋白降解的终末产物，是唯一可以直接反映纤溶酶和凝血酶生成情况的理想指标[14]，也是反映纤溶亢进、高凝的敏感指标。痴呆患者D-二聚体水平升高时，其脑部出现血栓的风险，以及脑白质受损的概率升高，认知功能下降[15]。D-二聚体还参与动脉粥样硬化形成，导致脑部血流量减少，从而导致VaD的发生[16]。

BDNF在中枢神经系统内表达，主要分布于海马和皮质组织等脑区，其中以海马 CA3区最为富集。BDNF具有促进和维持神经细胞生长与分化、修复损伤神经元、改善学习、记忆和认知行为的作用[17]；其可以营养海马、皮层等在内的神经元，增加其生物活性[18]；同时，其还与长时程增强效应和学习的可塑性机制有关，可以促进突触的生长及保护神经元功能，有利于学习力、记忆力的维持[19]。 而bFGF是一种有效的神经营养因子，具有很强的促有丝分裂、细胞生长、细胞分化迁移的作用，参与血管发生、组织创伤修复、神经保护等过程[20]，可以显著改善创伤性脑损伤大鼠的认知功能[21]。

我们前期临床研究发现[22]，中药复方恒清Ⅰ号方联合盐酸多奈哌齐可以通过降低VaD患者血Hcy、hs-CRP及D-二聚体水平，升高BDNF、bFGF水平，从而改善认知功能，提示血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF与VaD患者的认知功能有一定的联系。本研究结果显示，VaD组的血Hcy、hs-CRP和D-二聚体水平均高于健康组和NVaD组，BDNF及bFGF水平均低于健康组和NVaD组(P<0.05)，血提示Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF可能参与了VaD的发病过程。相关分析结果显示，VaD患者的血Hcy、hs-CRP、D-二聚体水平均与VaD患者的痴呆程度呈正相关，BDNF和bFGF水平均与VaD患者的痴呆程度呈负相关(P<0.05)。这提示血Hcy、hs-CRP、D-二聚体、BDNF及bFGF与VaD的发展密切相关。因此，调节血Hcy、hs-CRP和D-二聚体、BDNF及bFGF 水平，或可抑制VaD的发生、延缓病情进展，有助于VaD等脑血管病的二级预防。

综上所述，VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚体水平升高，BDNF及bFGF水平降低，上述指标可能与VaD的发生发展有关，其或可能成为预测VaD、评估疗效的指标。