新一代准分子激光冠脉内斑块消蚀术联合药物球囊治疗心脏支架膨胀不全1例并文献复习▲

熊家瑞 黎明江 刘华芬

(武汉大学人民医院心内科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：xiongjiarui@whu.edu.cn)

心脏支架膨胀不全不仅会导致冠脉血管面积严重缩小，还会使支架内再狭窄的概率显著增高，是导致亚急性和晚期支架血栓形成的重要原因，也是药物洗脱支架再狭窄的主要原因[1]。对于心脏支架膨胀不全，准分子激光冠脉内斑块消蚀术(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)可以透过金属支架对支架覆盖下的坚硬斑块进行消融，松解病变，从而扩张球囊以使支架完全膨胀。因此，我院将新一代ELCA应用于心脏支架膨胀不全的治疗，现报告如下。

1 临床资料

患者，男性，79岁。因反复胸闷气促2年、再发加重半个月余于2019年3月8日入我院治疗。患者于入院前2年无明显诱因下出现胸闷、气促，活动后明显，曾就诊于武汉亚洲心脏病医院，诊断为冠心病—再发不稳定性心绞痛、高血压病，行经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention，PCI)术植入3枚支架，同时给予抗血小板、降脂、改善循环、护胃等治疗后，病情好转出院。但胸闷气促仍反复发作，在武汉同济医院就诊发现3个支架严重膨胀不全，并先后接受冠状动脉旋磨、球囊扩张等多种常规治疗手段，但效果欠佳。近半个月来患者胸闷、气促加重，夜间尚能平卧入睡，日常体力活动受限，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻等，起病后未行特殊治疗，病情未好转，遂来我院就诊。既往史：有高血压病史多年，最高血压达180/95 mmHg，长期口服拜新同(硝苯地平控释片)，血压控制可。入院时心绞痛严重程度按加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级[2]为Ⅳ级，血压128/77 mmHg，心率75次/min，查体无其他阳性体征。心电图提示窦性心律，心电轴轻度左偏，部分导联T波低平。心脏彩超提示高血压病心脏声像图改变，左室射血分数为62%。胸部CT示双肺散在纤维、钙化及硬结节。实验室检查：前白蛋白下降(231.08 mg/L)，总胆固醇下降(2.60 mmol/L)，三酰甘油上升(4.28 mmol/L)，HDL-C下降(0.94 mmol/L)，LDL-C下降(0.74 mmol/L)；N末端B型利钠肽原为17.00 pg/mL；血常规、凝血功能、肌钙蛋白、尿常规、大便常规均未见异常。入院诊断：冠心病，PCI术后，再发不稳定性心绞痛，高血压病3级(很高危)。入院后给予替格瑞洛、拜阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利叔丁胺片、尼可地尔口服治疗。

参照《2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[3]，排除手术禁忌证，明确患者符合手术适应证，于2019年3月15日给予新一代ELCA治疗。术前准备40 MHz OptiCross血管内超声成像导管(美国Boston公司)，并配制血管内超声成像导管冲洗液(肝素钠注射液3 000 IU+0.9%生理盐水500 mL)。所有ELCA程序均使用CVX-300平台(美国Spectranetics公司)进行操作，平台由准分子激光发生器(CVX 300)和能够输送氙氯化物的准分子激光导管组成，激光最大能量密度不超过80 mJ/mm2,最大脉冲频率为80 Hz。本病例使用较小的0.9 mm准分子激光导管，连接ELCA系统电源，开机检测，使用前预热5 min，采用说明书推荐的初始设置(能量密度为45 mJ/mm2，脉冲频率为25 Hz)，使用过程中再根据病变情况进行调节。

患者取平卧位，常规消毒铺巾后，用1%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法从右侧桡动脉穿刺成功，行多体位冠状动脉造影。冠状动脉造影提示前降支近中段支架内中重度狭窄，远段中度狭窄；回旋支较为细小，中段中度狭窄；右冠状动脉近中远段多处轻度狭窄。沿导丝送入7F EBU3.75指引导管，钩挂左冠状动脉，送入SION导丝通过前降支病变至血管远端，送入血管内超声成像导管后行血管内超声检查，发现前降支近中段支架膨胀不全，局部血管直径狭窄约53.3%，病变处最小直径为1.4 mm。在激光发射之前，将指引导管内充满盐水。操作者以0.5 mm/s的速度推进激光导管，助手以2～3 mL/s的速度注射生理盐水，清除组织与导管间交界面的血液[4]。将激光导管送至前降支近中段支架内狭窄处行激光斑块消蚀，然后以2.5 mm×20 mm球囊、2.5 mm×10 mm切割球囊、3.0 mm×10 mm后扩张球囊于支架内狭窄处反复扩张，然后送入3.0 mm×26 mm紫杉醇药物涂层球囊于前降支近中段支架内，持续释放约70 s。严格按照2016年《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》[5]中有关药物涂层球囊植入使用流程和注意事项，采用普通球囊进行预扩张，球囊/血管直径比率为0.8～1.0，扩张压大于标准压，一般为8～14 atm，以避免夹层产生；药物涂层球囊进入人体后应快速送达病变部位，须覆盖需要处理病变部位并超出病变边缘各2～3 mm，一般贴壁扩张持续30～60 s。复查血管内超声提示支架贴壁良好，管腔未见明显斑块负荷，病变处最小直径为3.0 mm；复查冠状动脉造影提示前降支支架内无残余狭窄，心肌梗死溶栓治疗血流分级为3级。手术前后患者病灶影像学改变见图1～图2。

图1 手术前后患者病灶的血管内超声表现

注：左为术前支架膨胀不全，右为术后支架贴壁良好。

图2 手术前后患者冠状动脉造影

注：左为术前前降支近中段重度狭窄，右为术后狭窄处心肌梗塞溶栓治疗血流分级为3级。

患者术后5 d带药出院，出院时血压122/70 mmHg，心率72次/min，嘱其出院后口服拜阿司匹林肠溶片(1片/次，1次/d)、硫酸氯吡格雷片(1片/次，1次/d)、琥珀酸美托洛尔缓释片(1片/次，1次/d)、培哚普利叔丁胺片(1片/次，1次/d)、可定片(1片/次，1次/晚)。患者出院后1个月门诊复诊，术后无胸闷、气促不适，可进行日常活动，生活质量显著改善，心绞痛严重程度加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级为Ⅰ级，未出现相关并发症；复查心电图提示窦性心律，心电轴轻度左偏；心脏彩超提示高血压病心脏声像图改变，左室射血分数为64%；总胆固醇降低(2.58 mmol/L)，三酰甘油偏高(3.98 mmol/L)，HDL-C偏低(0.98 mmol/L)，LDL-C降低(0.72 mmol/L)。继续维持目前治疗与随访。

2 讨 论

ELCA采用的氙氯化物准分子激光，是一种波长为308 nm的紫外脉冲气体激光，其通过发出高能量脉冲，引起细胞的碳键断裂，碳键断裂所释放的能量使细胞内水温升高，导致组织汽化产生压力，从而引起迅速膨胀和收缩导致组织崩解，消蚀斑块物质，从而达到改善冠状动脉血流的效果[6-7]。准分子激光将血管内斑块或血栓病变消蚀成直径小于10 μm的碎片，碎片可被网状内皮系统吸收，从而避免微血管的阻塞，这被认为是ELCA消蚀斑块的主要机制，ELCA通过该机制可以有效解决支架内再狭窄、球囊无法通过病变部位的难题，是目前唯一能解决这类复杂冠心病的微创手术方法[8]。美国食品和药物管理局于1992年批准ELCA用于PCI治疗，但因其具有并发症多、安全性低的缺点，逐渐被临床淘汰[9]。

新一代ELCA引入0.9 mm激光导管和肝素钠盐水冲洗技术，能量密度高，产热量少，从而降低冠状动脉夹层发生率[10-11]。新一代ELCA导致主要不良心脏事件和冠状动脉穿孔的发生率分别为1.1%及0.46%，与常规PCI相比,新一代ELCA在安全性方面可能更有优势[12]。血管内超声是超声和导管相结合的技术，可以精确测量管腔大小、评估病变狭窄程度，还可提供粥样斑块的大体组织信息，有助于临床医生选择合适的介入器械以及更好地判断冠状动脉内支架植入的情况[13]。新一代ELCA常被用于治疗最复杂的冠状动脉病变，因此在血管内超声的引导下行新一代ELCA更有利于降低其术后并发症。此外，相比于冠状动脉粥样硬化斑块旋磨术需要运用专门的导丝，导丝无法穿过病灶向远端递送的情况，新一代ELCA则可以使用任何标准的导丝(0.355 6 mm)穿过病灶，这是ELCA的主要优势之一[14]。简而言之，与其他冠状动脉粥样硬化斑块旋磨术相比，ELCA是一种用户友好型、操作简易的设备[15]。此外，ELCA还有一个独特的优势是通过破坏和消蚀严重钙化斑块，扩大管腔，增加支架扩张的可能性，这将有助于解决慢性完全闭塞或扩张不足的支架病变[16]。总之，难以扩张的纤维性斑块、器械通过困难的复杂病变是新一代ELCA的主要适应证。本例患者是1例心脏支架植入术后膨胀不全，接受过多次冠脉旋磨、球囊扩张治疗失败的患者，符合新一代ELCA的适应证。通过血管内超声指导下ELCA术联合药物球囊治疗心脏支架膨胀不全，该患者术后临床症状改善显著，心绞痛严重程度分级由术前Ⅳ级改善为术后Ⅰ级，可以进行日常活动，生活质量得以提升，并且未出现相关并发症。这表明ELCA联合药物球囊治疗心脏支架膨胀不全是安全可行的。

目前，不断有研究报告ELCA用于球囊难以通过及扩张的病变，随着临床病例数和手术经验的积累，新一代ELCA可以作为一种有效的辅助介入治疗手段,最终可使复杂冠脉病变的患者获益。