广东省脑卒中流行病学调查☆

黎建乐 王莹 冯慧宇 林健雯 许晓君 许燕君陈艺聪 欧阳馥冰曾进胜

流行病学数据显示我国是全球脑卒中患病率、发病率和死亡率最高的国家之一[1]。但广东省脑卒中流行病学调查只有早年少量研究数据[2]，年代久远，数据粗略，无法准确反映当前广东脑卒中的流行病学状况。为了获取新的调查数据，客观评估广东省脑卒中的最新流行病学状况，本研究作为中国脑卒中流行病学调查 （National Epidemiological Survey of Stroke in China，NESS-China）的一部分[3]，旨在获取广东省20岁及以上居民脑卒中的患病率、发病率、死亡率及危险因素构成，以推动广东省卒中防治体系建设，优化诊疗资源配置，为疾病的防控工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 抽样对象 本研究采用多阶段分层整群抽样的方法，共有6个疾病监测点参与。调查区域包括城市地区及农村地区，城市地区被定义为“大、中、小城市”，农村地区被定义为“从事农业劳动的地区”。在6个调查区域中，首先在每个调查区域中选择1个与该地区人口规模成比例的区域或城镇。然后，在每个选定的地点，选取1个或多个社区或村庄。在每个社区或村庄内，采用随机抽样的方法抽取若干家庭，每个家庭内的所有居民均接受调查。每个调查区域纳入总人口至少达到4500人（≈1500 户）。

1.2 调查方法 本研究是一项逐户家访的调查，选中的居民均在该地区生活至少6个月以上，并接受面对面的调查。所有的调查人员在参与数据收集之前都经过了标准化的培训和正式的认证。在开始收集数据之前，调查者获得了所有受访者的书面知情同意。调查过程分为两阶段。第一阶段，从2013年9月1日至12月31日，疾病控制中心的调查人员上门访问各个符合条件的家庭，完成了初筛问卷，并根据受访者的临床症状、神经系统体格检查及用药史等，从中筛选确诊或疑诊为脑卒中或短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA）的患者，建议其进行第二阶段的复核，并了解家族中有无成员于2012年9月1日至2013年8月31日死于脑卒中。第二阶段，由神经科医师面对面访问需要复核的患者，填写病例复核表，以确立或否认脑卒中诊断。在调查过程中，如果受访者在随访期间死亡，神经科医师也将进行复核。本研究共复核757例患者，占所有需复核病例的93.0%。患病率截止日期定为2013年8月31日，既往经历卒中的幸存者被认为是该时间点的患病病例。首发卒中被定义为既往无任何卒中症状的患者首次发生脑卒中，卒中发病率基于2012年9月1日至2013年8月31日的首发卒中（包括致死性的及非致死性的），其中致死病例被用来计算死亡率。

1.3 诊断标准 依据世界卫生组织的标准，脑卒中被定义为快速进展的局灶性或全脑功能障碍，持续超过24 h或者导致死亡，并排除血管因素之外的其他病因[4]。排除标准包括脑外伤、代谢障碍、肿瘤、中枢神经系统感染等。脑卒中病例被分为4个亚组：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血（腰椎穿刺结果只可以用于诊断蛛网膜下腔出血）及不确定型。其中，脑卒中起病1周内无颅脑影像学检查或影像学检查结果丢失的病例被归类为不确定型。本研究未纳入TIA患者。

高血压病定义为：自我报告的高血压病史，或收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg，或使用降压药物。糖尿病定义为：自我报告的糖尿病史或者使用降糖药物。房颤的诊断由既往病历中的心电图检查证实。冠心病的诊断由既往病历确认的心肌梗死或者心绞痛证实。血脂异常的诊断由既往病历资料证实。吸烟的定义为：吸烟≥1支/d。饮酒的定义为：任意的酒精摄入≥1次/周[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据分析。统计并比较不同性别、不同年龄、不同地区的脑卒中患病率、发病率及死亡率。其中，年龄标准化患病率、发病率和死亡率以2010年中国人口普查结果为标准，使用直接标准化方法计算。计数资料用频数及百分率来表示，使用卡方检验比较组间差异，检验水准α=0.05。

2 结果

本流行病学调查数据来自6个疾病检测点，分别位于广东省广州越秀区、汕尾东涌区、韶关南雄市、肇庆四会市、梅州五华县、云浮云城区，其中广州越秀区定义为城市地区，另外5个地区定义为农村地区。共调查16724名居民 （年龄均≥20岁），年龄 （45.6±17.1） 岁。其中男性 8232名（49.2%），女性 8492 名（50.7%）女性；城市居民3416名（20.4%），农村居民 13308 名（79.6%）（表1）。

至2013年8月31日，16724名调查者中共有155 例脑卒中患病病例，年龄（68.4±12.4）岁，其中男性年龄（67.5±11.0）岁，女性年龄（69.8±13.9）岁。脑卒中的患病粗率为926.8/10万 （95%CI：781.6～1072.0），年龄标化患病率为 773.7/10万（95%CI：640.9～906.5）。其中，男性脑卒中患者89例，患病率为1081.1/10万；女性患者66例，患病率为777.2/10万。城市患者61例，患病率为1785.7/10万；农村患者94例，患病率为706.3/10万。在城市居民中，女性患者33例，患病率为1818.2/10万；男性患者28例，患病率为1748.9/10万。而在农村居民中，男性患者61例，患病率为919.9/10万；女性患者33例，患病率为494.2/10万。随着年龄的增长，人群中脑卒中患病率均呈升高趋势，50岁及以上人群脑卒中患病率明显升高（表 2）。

表1 16724名调查者的人口学特点

对155例脑卒中患病病例进行危险因素分析，可发现最常见的3个危险因素分别是高血压、血脂异常和吸烟。其中，合并高血压患者有99例（63.9%），合并血脂异常 36例（23.2%），合并吸烟33例（21.9%）。男性与女性相比，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和饮酒在男性中更加普遍，但仅有吸烟率的差异具有统计学意义。城市与农村地区相比，城市居民高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动及冠心病的患病率更高，其中血脂异常、心房颤动及冠心病的患病率有统计学意义（表3）。

在2012年9月1日至2013年8月31日之间，16724名调查者中共有33例脑卒中发病病例，年龄（68.5±12.4）岁，其中男性年龄（65.6±12.5）岁；女性年龄（73.5±10.9）岁。脑卒中的发病粗率为 197.3/10 万（95%CI：130.1～264.6），年龄标化发病率为 168.6/10 万（95%CI：106.4～230.8）。其中，男性脑卒中21例，发病率为255.1/10万；女性发病12例，发病率为141.3/10万。城市脑卒中发病9例，发病率为263.5/10万；农村发病24例，发病率为180.3/10万。随着年龄的增长，人群中脑卒中发病率均呈升高趋势，60岁及以上人群中脑卒中发病率明显升高（表4）。

在2012年9月1日至2013年8月31日之间，16724名调查者中共有10例脑卒中死亡病例，年龄（70.4±15.2）岁，其中男性年龄（67.0±16.2）岁；女性年龄（78.3±11.0）岁。脑卒中的死亡粗率为 59.8/10 万（95%CI：22.7～96.8），年龄标化死亡率为 49.4/10 万（95%CI：15.7～83.1）。其中，男性脑卒中死亡7例，死亡率为85.0/10万；女性脑卒中死亡3例，死亡率为35.3/10万。城市脑卒中死亡2例，死亡率为58.5/10万；农村死亡8例，死亡率为60.1/10万。脑卒中死亡率在80岁及以上人群中明显升高（表5）。

155例脑卒中患病病例中，脑梗死121例（78.1%），脑出血 28例（18.1%），蛛网膜下腔出血2例（1.3%）和不确定型4例（2.6%）。33例发病病例中，脑梗死患者21例（63.6%），脑出血患者8例（24.2%），不确定型患者 4例（12.1%）。

155脑卒中患者中，130例（83.9%）在发病7 d内接受了住院治疗，其中城市和农村患者中分别为 82.0%（50/61）及 85.1%（80/94）。患病病例的81.9%（127/155）和发病病例的 72.7%（24/33）脑卒中分型被CT/MRI证实。其中，城市居民中患病及病及发病病例被CT/MRI证实的比例分别为90.2%（55/61）及 88.9%（8/9），而农村病例分别只有 76.6%（72/94）及 66.7%（16/24）。

表2 2013年广东省成年居民脑卒中患病率

表3 155例脑卒中患者的主要危险因素

表4 2012-2013年间广东省成年居民脑卒中发病率

表5 2012-2013年间广东省成年居民脑卒中死亡率

3 讨论

本研究采用多阶段分层整群抽样的方法，以每户家庭为抽样群体，应答率高达85%。以较小的抽样群体和高应答率，最大限度地减少了抽样误差[5]；由专业的神经科医师参与复核病例，纳入结果可靠；是近30年来广东省第一个基于普通人群的大型脑卒中流行病学调查研究。研究发现，在2012年至2013年间，广东省脑卒中年龄标化患病率、发病率、死亡率分别为773.7/10万、168.6/10万、49.4/10万，虽低于全国同期平均水平（全国年龄标化患病率、发病率及死亡率分别为1114.8/10万、246.8/10 万、114.8/10 万）[3]，但与 1982 年一项面向广东城市地区的流行病学调查相比 （患病率和发病率分别为658.0/10万和196.4/10万），本次研究中城市地区脑卒中的患病率及发病率明显升高（患病率和发病率分别为1785.7/10万和263.5/10万）[2]。以上表明广东省脑卒中负担虽然相对其他省区较轻，但近30年来仍呈明显加重趋势。据此估计，广东省现有脑卒中患者超过60万例，每年新增脑卒中患者约13万例，每年脑卒中死亡患者约4万例，脑卒中依然是广东省危害极大的公共健康问题。

与全国同期的调查结果相比，广东省脑卒中流行病学呈现以下几个特点：城市地区脑卒中负担高于农村；主要危险因素构成比不同；急性期救治率及影像学诊断率低。在全国范围内，农村脑卒中负担明显高于城市地区[3]。而我们的研究显示，广东城市地区脑卒中患病率、发病率均高于农村，但死亡率低于农村。这种差异可能与以下两个原因有关：一、城市居民高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动及冠心病的患病率更高，可能导致城市居民脑卒中患病率及发病率更高。二、城市居民脑卒中发病率较高但死亡率较低，意味着更多的患者罹患脑卒中后生存下来，从而构成了更高的患病率。这种发病率与死亡率呈相反趋势的现象，也提示了农村患者整体预后不良、病死率高，可能与农村地区缺乏脑卒中知识宣教、救治水平不高，农村居民忽视TIA症状、支付能力有限等因素有关，值得引起本省卫生行政主管部门及广大医务工作者的注意[6-7]。

我国脑卒中患者最常见的危险因素分别是高血压（84.2%）、吸烟（47.6%）及饮酒（43.9%）(3)，而广东患者最常见的危险因素分别是高血压（63.9%）、血脂异常（23.2%）及吸烟（21.3%），吸烟及饮酒的比例较低。此外，广东脑卒中患者合并糖尿病的比例较高，达到20.0%。据报告，我国成年人糖尿病发病率高达11.6%，整体知晓率及控制率低，其中经济发达地区糖尿病负担更重[8]。广东经济发展水平居于全国前列，可解释脑卒中患者合并糖尿病比例较高。

本研究还发现，广东省脑卒中急性期救治率及影像学诊断率较低。在患病病例中，仅有83.9%的患者在脑卒中发病7 d内住院治疗，仅有81.9%的患者脑卒中分型被CT/MRI证实，低于全国平均水平 （分别为86.2%和90.3%）[3]。众所周知，脑卒中早期治疗策略都具有严格的时间窗，十分依赖准确的影像学评估[9-10]。提高急性期救治率及影像学诊断率，有利于改善患者预后，提升二级预防效果，降低复发和死亡率，减轻社会负担。因此，亟需推动各级卒中中心的建设，普及卒中绿色通道，提高脑卒中的诊疗水平，以切实降低脑卒中的社会经济负担[11]。

本研究属于全国流行病学抽样调查的一部分，存在以下不足：首先，在广东省只抽样了一个城市地区，存在一定的选择偏倚。其次，未能完整记录脑卒中患者的危险因素，对是否有高钠饮食及缺乏体育锻炼等情况不明；对二级预防措施，如危险因素控制和抗栓药物适应情况未记录[12]。最后，本研究是一项横断面调查，未能统计脑卒中致残率、复发率、病死率等。

致谢：广州市疾病预防控制中心、云浮市疾病预防控制中心、韶关市疾病预防控制中心、汕尾市疾病预防控制中心、肇庆市疾病预防控制中心及梅州市疾病预防控制中心等合作单位协助走访被调查家庭，完成了初级调查问卷，筛选可能的脑卒中病史。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。