卒中后抑郁与抑郁症事件相关电位变化特点和对比研究☆

孙函林柴震雷超张中念黄艳君刘波 蒲小波王新森

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后最常见的并发症之一[1]，由于其发病隐匿，缺乏客观的诊断标准和评估手段，容易漏诊或误诊，影响患者及时治疗和预后[2]。事件相关电位(event-related potential，ERP）是能客观检测认知水平和情绪状态的神经电生理检测手段，常用的检测成分包括失匹配负波 （mismatch negative，MMN）和P300，其中MMN能反映大脑对信息的加工能力，P300能够客观地显示认知功能状态。目前关于卒中后抑郁的认知功能和大脑加工信息能力的相关研究相对较少。本文通过观察卒中后抑郁患者的MMN和P300变化特点，评估卒中后抑郁患者认知功能和大脑加工信息的能力，并与抑郁症进行对比，为临床上卒中后抑郁的诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 卒中后抑郁组来自绵阳市第三人民医院（四川省精神卫生中心）神经内科2016年8月至2019年8月住院的脑卒中患者。入组标准：①明确的脑卒中诊断；②符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[3]中卒中后抑郁的诊断标准；③能配合完成相关检查；④年龄40～75岁。排除标准：①存在意识障碍或多器官功能障碍；②合并其他精神疾病。共入组卒中后抑郁患者28例。

抑郁症组来自绵阳市第三人民医院 （四川省精神卫生中心）心身疾病科2016年8月至2019年8月住院的抑郁症患者。入组标准：①经精神科医师诊断，符合ICD-10关于抑郁症的诊断标准；②能配合完成相关检查；③年龄40～75岁。排除标准：①存在意识障碍或多器官功能障碍；②合并其他精神疾病。共入组抑郁症患者35例。

同期在医院其他患者家属和护工中招募健康对照。入组标准：①身体健康，无卒中病史及精神疾病史；②能配合完成相关检查；③年龄40～75岁；④与入组患者无亲属关系。排除标准同患者。共纳入30名对照。

本研究获得绵阳市第三人民医院 （四川省精神卫生中心）伦理学审批。所有入组被试均签署知情同意书。

1.2 MMN和P300检测 所有受试者均采用日本光电公司生产的MEB9200K型肌电/诱发电位仪在神经电生理室行MMN、P300检测，由神经电生理医师实施。电极安置按国际脑电图10～20系统法，记录电极安置于Cz点，参考电极通过并联后安置于左右侧耳垂，接地电极置于FPz，电极与皮肤阻抗＜5 kΩ。采集任务实验时的脑电信号，滤波通频带[1，30]Hz，灵敏度 50 V／Div。实验采用听觉Oddball范式，靶刺激为概率20%、频率2 kHz、声强80 dB的纯短音，非靶刺激为概率80%、频率1 kHz、声强60 dB的纯短音。实验进行两轮：第一轮不要求患者对靶刺激及非靶刺激做出反应，用靶刺激减去非靶刺激的波幅得到负向波为MMN，叠加40次；第二轮要求患者对靶刺激做出按键反应，以获得P300，叠加30次。MMN和P300各主成分确认和指标值测定参照国际公认时间分析窗口的最大波。检测指标包括：①潜伏期 （单位为ms），刺激开始到各成分最大波幅值点横轴直线距离；②波幅（单位为μV），基线到波峰的垂直距离。

1.3 统计学方法 用SPSS 22.0进行统计学分析。性别等组间比较采用检验，年龄、受教育年限、MMN和P300的潜伏期和波幅等符合正态分布，组间比较采用单因素方差分析，Bonferroni法进行两两比较。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入93名对象，其中卒中后抑郁组28例，抑郁症组35例，对照组30名。各组性别（=0.12，P=0.94）、年龄（F=0.07，P=0.93）、受教育年限（F=0.41，P=0.66）差异均无统计学意义（表 1）。

2.2 事件相关电位结果 3组间的MMN潜伏期（F=408.73，P＜0.01）、波幅（F=9.11，P＜0.01）差异具有统计学意义，P300 潜伏期（F=81.92，P＜0.01）、波幅（F=5.09，P＜0.01）差异具有统计学意义。与对照组相比，卒中后抑郁组和抑郁症组MMN和P300潜伏期延长和波幅下降具有统计学意义（P＜0.05）；卒中后抑郁组与抑郁症组比较，MMN和P300潜伏期延长及波幅下降（P＜0.05），且有统计学意义（表 2）。

3 讨论

卒中后抑郁是卒中后并发症之一，患者常常表现为情绪低落、兴趣下降、思维迟缓、对治疗缺乏信心和耐心。目前卒中后抑郁患者认知功能、思维能力评估主要依靠临床医生对患者相关核心症状的观察和量表评估，症状不典型或不能配合量表评估的患者常常被漏诊或误诊，影响患者整体预后[4-6]。

MMN是反映被试者对标准刺激和偏差刺激自动识别过程的事件相关电位，提示大脑对新奇刺激信息的自动分类加工功能。有研究指出诱发产生MMN的脑区主要在额前区和中央区[7]。MMN在检测时无须患者主动注意，不受患者的意识、精神状态影响[8-9]，结果准确度高，重复性好[10]。本研究发现与对照组相比，卒中后抑郁组和抑郁症组均出现不同程度的MMN波幅下降和潜伏期延长，提示存在抑郁的患者在非注意条件下，大脑对外界的偏差刺激信息自动处理加工时间延长，进行偏差刺激与规律性刺激比较的速度减慢。黄嘉艺等[11]、苏晖等[12]研究发现与正常对照组相比，单相抑郁症及首发抑郁症患者MMN潜伏期延长、波幅降低，提示MMN异常可能是抑郁症的状态性标记。本研究结果与之有类似之处。关于卒中后抑郁患者MMN变化情况的研究报道较少。既往研究发现与抑郁组相比，卒中后抑郁患者MMN潜伏期延长、波幅降低[13]，本研究与之结果一致。本研究将卒中后抑郁组的MMN变化情况与抑郁症组相比较，发现卒中后抑郁组MMN潜伏期延长和波幅降低更为显著。这提示脑卒中后神经元和神经纤维损害，除了可影响患者的肢体、语言等功能外，还可能严重影响大脑对外界偏差刺激信息的自动加工处理能力。

表1 各组社会人口学资料

表2 各组事件相关电位结果

P300是用于评估认知功能事件相关电位的内源性成分之一。JIANG等[14]的meta分析研究认为P300是十分敏感的认知功能监测工具，可作为早期认知功能变化的敏感性指标。P300波幅反映记忆加工和注意资源的分配，而潜伏期则与刺激分类加工时间有关[15]。关于抑郁症P300的研究显示，抑郁症患者的P300潜伏期延迟、波幅降低[16-17]，本研究结果与之相一致。在本研究中，卒中后抑郁和抑郁症患者均出现P300的潜伏期延长和波幅下降，这表明无论是否存在脑器质性病变，抑郁本身都可能导致大脑对有效资源的动员程度降低。本研究中，卒中后抑郁组患者与抑郁症组相比，潜伏期更长，波幅更低。这提示脑卒中可损害卒中后抑郁患者认知功能，使患者对靶刺激做出反应时间延长，在完成选择性注意事件过程中知觉水平降低。但目前这一现象的机制暂不明确，需进一步研究探索。

综上，本研究发现卒中后抑郁患者MMN和P300的潜伏期延长、波幅降低。MMN和P300对卒中后抑郁的诊断评估具有独特优势，可作为与抑郁症鉴别诊断的参考，有利于及时有效地评估病情。本研究存在一定局限性：其一，本研究为横断面设计，若能长期随访观察，将更有利于阐述MMN和P300的动态变化特点；另外本研究样本量有限，大样本、多中心的研究将能得出更有说服力的结论。卒中本身可阻碍大脑对外界偏差刺激信息的自动加工处理，并损害认知功能，但其发生的机制尚不明确，未来需要深入的临床基础研究加以探索。