桡骨远端骨折手法复位小夹板固定后轴向再短缩移位相关因素分析〔1〕

李育敏，李世梁，孙海东，李悫，钟锐，武宁

(赣州市中医院，江西 赣州 341000)

桡骨远端骨折是临床常见骨折之一。祖国传统医学中手法复位小夹板外固定在桡骨远端骨折的治疗中占重要地位，早期可起到纠正骨折移位、减少软组织张力、缓解局部疼痛的作用，是处理此类骨折的首选方法，弊端是抗轴向应力较弱，可能出现再次移位，如未能及时纠正将导致桡骨高度短缩，影响腕关节功能[1-2]。研究表明[3-4]，桡骨短缩移位导致腕关节活动范围缩小和疼痛是影响腕关节功能的主要因素，复位时应按照其重要性首先恢复桡骨长度。近年来大多数学者普遍认为桡骨高度丢失>2.5 mm可能是影响腕关节功能的“分水岭”[5-6]。为探讨手法复位小夹板外固定治疗桡骨远端骨折桡骨轴向再短缩移位的相关因素，为临床治疗提供参考，笔者对发生桡骨轴向再短缩移位患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2017年9月桡骨远端骨折行手法复位小夹板外固定治疗后桡骨再短缩移位患者45 例。依据末次随访再短缩移位程度≤2.5 mm与>2.5 mm分为两组。其中≤2.5 mm组24 例，男7 例，女17 例；年龄(51.90±9.76) 岁；左侧9 例，右侧15 例；骨折AO分型[7]：A3型9 例，B2型6 例，B3型6 例，C1型2 例，C2型1 例。>2.5 mm组21 例，男6 例，女15 例；年龄(69.37±9.24) 岁；左侧8 例，右侧13 例；骨折AO分型：A3型5 例，B2型4 例，B3型1 例，C1型5 例，C2型6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均为外伤新鲜闭合性骨折；X线明确桡骨远端骨折；患者资料齐全，获得有效随访。排除标准：开放性、陈旧性、病理性骨折；伴有严重的神经、血管损伤或症状；患有精神心理疾病、治疗过程无法配合者。

1.3 方法

1.3.1 复位方法

患者取坐位或仰卧位，肘关节屈曲位，助手双手牵于上臂远端紧靠肘横纹处，术者双手牵住患者手部，缓慢持续用力牵引，根据骨折远端成角移位方向，向相反方向施以按提、推挤等手法，掌背侧畸形纠正后，再向尺侧稍倾斜，恢复尺偏角。复位完毕后，保持持续牵引状态下，在骨折断端周围包绕一层棉纸，在骨折远端成角移位处各放一块棉垫，然后放置夹板固定，骨折远端成角移位方向夹板须超腕关节放置，相反方向夹板则平腕关节面放置，用4条1 cm宽的绷带条绑扎固定即可，绷带的松紧程度以能在夹板上下移动1 cm为度。疼痛难以耐受者可考虑采用臂丛阻滞或局部麻醉。本组患者均由同一组医师复位完成。

1.3.2 复位后处理

复位后拍X线片复查，观察骨折复位情况。小夹板固定时间为4～6 周。夹板固定后1～2 周内均需复查，及时调整夹板松紧度，指导患者做手指屈伸活动、肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。3～4 周进行握拳，做屈腕肌静力性收缩练习，逐渐增加屈指、对指、对掌的抗阻练习，每隔2～3 d增加前臂和腕关节的练习强度和幅度。4～6 周后复查X线片，视骨折骨性愈合情况拆除夹板，行腕关节主动旋转和屈、伸抗阻力锻炼，8 周后酌情逐步推进腕关节的被动旋转和屈、伸训练。在关节活动训练中，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤，并逐步增加一些手部灵活性训练。

1.4 观察指标

收集两组性别、年龄、患侧、骨密度、受伤至复位时间、骨折类型、固定时间等资料。

1.5 统计学方法

使用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。因变量及自变量赋值见表1，先进行单因素分析，计量资料(年龄、骨密度、固定时间)比较采用t检验，计数资料(性别、患侧、受伤至复位时间、骨折类型)比较采用χ2检验；对具有统计学意义(P<0.05)的影响因素进一步采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析结果

比较两组间各项指标发现，性别、受伤至复位时间、患侧以及固定时间对轴向再短缩移位的差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄、骨折分型以及骨密度是可能引起桡骨轴向再短缩移位的影响因素(P<0.05)(见表2)。

2.2 多因素分析结果

本研究定义年龄≥60 岁为老年，<60 岁为中青年，定义双能X线骨密度检测T<-2.5 SD为骨质疏松，T≥-2.5 SD为无骨质疏松(正常或骨量减少)。多因素Logistic回归分析显示手法复位小夹板固定治疗桡骨远端骨折轴向再短缩移位的危险因素分别是年龄、骨折分型(B，C型相对于A型)以及骨密度(骨质疏松)(见表3)(典型病例见图1、图2)。

表1 变量赋值

表2 两组患者桡骨轴向再短缩移位的单因素分析

表3 两组患者发生桡骨短缩的多因素Logistic回归分析

a b c d

a：复位术前X线正侧位片示桡骨远端骨折，短缩移位伴背侧粉碎骨折；b：复位即刻复查X线正侧位片示桡骨远端对位对线良好，桡骨高度基本正常；c：复位后2 周复查X线正侧位片示桡骨远端轴向再短缩移位≤2.5 mm；d：复位后3 个月复查桡骨远端骨折已骨性愈合，桡骨远端再短缩移位>2.5 mm

图1典型病例1手术前后X片图

a b c d

a：复位术前X线正侧位片示桡骨远端骨折，短缩移位伴干骺端粉碎骨折；b：复位即刻复查X线正侧位片示桡骨远端对位对线良好，桡骨高度基本正常；c：复位后2周复查X线正侧位片示桡骨远端轴向再短缩移位≤2.5 mm；d：复位后3个月复查桡骨远端骨折已骨性愈合，桡骨远端再短缩移位>2.5 mm

图2典型病例2患者手术前后X片图

3 讨 论

3.1 桡骨远端骨折保守治疗的轴向再短缩移位现象及影响因素

Walenkamp等[7]报道桡骨远端骨折闭合复位之后的再移位发生率高达64%，也有文献[8]报道，1/3的患者在制动期间出现复位的丢失。笔者在临床中亦发现，手法复位早期均可达满意影像学复位标准，但远期随访发现桡骨远端均存在不同程度短缩移位。桡骨远端再短缩移位会造成腕关节解剖形态异常，关节的接触面积也会随之改变，关节周围软组织平衡失调，造成桡腕关节和下桡尺关节不稳定；此外桡骨短缩导致前臂轴向传导应力改变，造成关节软骨的退行性变，这些异常改变最终将导致腕关节的疼痛和功能障碍。但桡骨远端骨折桡骨轴向残留短缩移位多少可被接受一直存在争论，尹善青等[3]报道当桡骨再短缩移位约>2.5 mm时，尺骨的应力增大，进而明显的改变与腕关节接触面的位置及应力的程度，不仅导致创伤性关节炎的发生，也改变了负荷的传导，引起关节软骨的退行性改变，进而影响了腕关节的稳定性；桡骨短缩也引起下尺桡关节应力的增大，乙状切迹中心的转移，降低了腕关节的握力及影响下尺桡关节的运动。目前大多数学者普遍认为桡骨高度丢失>2.5 mm是桡骨远端骨折手术指证之一[5-6]。笔者将桡骨远端轴向再短缩移位程度≤2.5 mm定为不影响腕关节功能的可接受短缩移位，>2.5 mm为影响腕关节功能的不可接受短缩移位，收集两组患者相关资料，采用单因素分析结合多因素逻辑回归分析发现桡骨轴向再短缩移位的危险因素为年龄、骨折类型(B、C型较A型更容易发生再短缩移位)和骨密度(骨质疏松)，这与吕建敏等[9]报道的危险因素为年龄、受伤至复位时间、骨折类型、过早负荷相类似。

3.2 年龄对桡骨远端骨折再短缩移位的影响

本研究中单因素分析再短缩移位>2.5 mm组患者年龄显著大于再短缩移位≤2.5 mm组，多因素逻辑回归分析显示≥60 岁的老年患者再短缩移位发生率是<60 岁的中青年的1.514倍。笔者分析年龄为其危险因素，考虑有以下原因：第一，老年患者多伴有多种内科疾病，对手术较为抗拒，加之对腕关节功能要求不高，可满足日常生活即可，故多选择手法复位小夹板固定作为最终治疗方式。而中青年患者多选择手术治疗以求解剖复位、完美功能，所以随访发现老年患者桡骨再短缩移位病例多，相对发生率提高；第二，老年患者机体功能下降，肌肉萎缩、肌张力下降，静脉瓣、血管壁弹性均下降，血液回流速度较慢，而骨折早期断端出血致腕关节肿胀，小夹板外固定后引起局部血液静脉回流不畅，使腕关节肿胀加剧，在复位后期小夹板固定期间，随着患处肿胀的变化，极易发生桡骨再短缩移位；第三，骨折发生后的1～2 周内，是小夹板固定桡骨再短缩移位的高发期，在此期骨断端损伤的软组织坏死，引起局部炎症反应，巨噬细胞及肥大细胞聚集吞噬坏死细胞与残渣，破骨细胞则对断端重吸收，而此期纤维性骨痂尚未形成，老年患者依从性较差，在此期间不遵医嘱按时复诊，未及时调整小夹板松紧度，同时对骨折复位后再短缩移位可能导致的严重后果认识不够，更有甚者在骨折未愈合时私自拆除小夹板，这些均导致桡骨再短缩移位的发生；第四，老年患者疼痛传导较为迟钝，疼痛耐受力较大，在疼痛减轻后过早过度活动，出现复位丢失。尽管如此，Bruyere[10]研究表明对于65 岁以上患者保守治疗与手术治疗远期随访临床效果是一致的，故对于老年桡骨远端骨折患者治疗方案的选择应根据具体情况个体化设计。

3.3 骨密度(骨质疏松)对桡骨远端骨折再短缩移位的影响

本研究中单因素分析再短缩移位>2.5 mm组患者骨密度T值显著低于再短缩移位≤2.5 mm组，多因素逻辑回归分析显示骨质疏松患者再短缩移位发生率是正常或骨量减少患者的3.352 倍。笔者认为，骨质疏松患者的骨代谢与转换功能下降导致骨折恢复较慢，加之断端骨小梁吸收重建，使得骨折端缺损往往较大，加重了桡骨轴向再短缩移位的发生率。因此，老年骨质疏松患者整复过程中切忌暴力整复，避免造成骨折断端的进一步塌陷或缺损。同时，骨质疏松患者往往平素活动不足，肌肉强度亦下降，骨折后更易出现废用性骨质疏松，不利于断端骨愈合，增加了桡骨轴向再短缩移位的概率。

3.4 骨折分型对桡骨远端骨折再短缩移位的影响

本研究中单因素分析发现再短缩移位与骨折类型具有相关性，多因素逻辑回归分析显示B、C型患者再短缩移位发生率远高于A型骨折，且B、C型骨折间比较，差异无统计学意义。笔者分析，桡骨远端骨折手法复位小夹板外固定形成的环形合力，可提供有效的掌背侧、尺桡侧稳定性，但其抗轴向应力较弱，存在桡骨轴向再短缩移位现象，其中AO分型中B型、C1型骨折多累及关节面背侧或掌侧移位，这种不稳定的斜向剪切力往往难以维持，以往我们随访发现伴有背侧粉碎的AO-C1型桡骨远端骨折小夹板固定后桡骨高度丢失较为严重[11]，证实了这一点。C2型为关节内简单骨折伴干骺端粉碎性骨折，即使复位满意，因干骺端粉碎，失去轴向支撑力，后期容易再短缩移位，保守治疗效果不理想，本研究两组共7 例C2型，其中4 例再短缩移位>2.5 mm，证实了上述观点。C3型骨折为关节内粉碎性骨折，往往难以复位满意，创伤性关节炎发生率高，临床报道多采用钢板或外固定支架手术治疗，且部分学者还加植骨术以期达到稳定骨性支撑及早期愈合，对于此型，笔者的治疗方案亦多倾向于手术治疗，故本研究中无手法复位小夹板外固定治疗C3型骨折者。

综上所述，桡骨远端骨折手法复位小夹板外固定治疗抗轴向应力较弱，存在桡骨轴向再短缩移位现象，年龄、骨折分型(B，C型)和骨密度(骨质疏松)是其危险因素。复位时应尽可能解剖复位恢复桡骨高度，为后期保守治疗可能出现的桡骨再短缩移位提供空间。此外，亦需根据骨折类型、患者条件等个体化选择治疗方案，不可一味选择手法复位小夹板固定。