左西孟旦对急性心力衰竭患者心功能的影响

阿力米拉·居来提，高方明

(1.新疆医科大学研究生院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

急性心力衰竭(AHF)是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重常危及生命，急性心力衰竭是65 岁以上患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心力衰竭(简称心衰)，大部分为原有慢性心衰急性加重，预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%[1]。改善心脏收缩和舒张功能是治疗急性心力衰竭治疗的原则之一。传统加强心肌收缩力的磷酸二酯酶抑制剂如米力农会导致病死率增加，而儿茶酚胺类如多巴酚丁胺虽可增强心肌收缩力，但会使冠状动脉血流及心肌耗氧量增加[2-3]。左西孟旦作为心肌肌丝钙增敏剂，是通过增加钙敏感性而不是通过增加细胞内游离钙离子来增加心肌收缩力。因此，它与心肌缺氧量或心肌缺血量的增加无关[4]，不会影响心室舒张，但却有扩张血管、抗炎和抗凋亡作用[5]。脉搏指示器持续心输出量监测(PICCO)技术在心力衰竭液体管理中作用显著，该监测仪采用热稀释方法测量心肌收缩力指标：全心射血分数(GEF)、心指数(CI)与心功能指数(CFI)等。本文通过PICCO技术监测心肌收缩力，从而系统评价左西孟旦治疗急性心力衰竭的疗效与安全性，为临床用药提供循证医学依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南诊断标准，选择2017年12月—2018年12月在新疆维吾尔自治区人民医院CCU诊断为急性心衰患者70 例。治疗前测定GEF、CI、脑钠肽(BNP)以及左室射血分数(LVEF)。将70 例患者用系统随机化法分为对照组和观察组，每组35 例。对照组中男24 例，女11 例；年龄(67.07±10.5) 岁；急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分为(19±4)分；伴糖尿病者6 例，脑卒中者2 例。观察组中男23 例，女12 例；年龄(66.4±9.1) 岁；APACHEⅡ评分为(20±4)分；伴糖尿病者4 例，脑卒中者3 例。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：心脏超声证实左室射血分数<45%，脑钠肽>500 pg/L，临床病历资料完整且有急性心力衰竭典型症状者。排除标准：患有恶性肿瘤；严重肝肾功能异常；左室流出道狭窄；急性脑卒中；严重电解质紊乱；低血压；严重心律失常。

1.3 方法

两组患者全部接受心力衰竭常规治疗，如吸氧、利尿、血管紧张素转化酶抑制剂、扩血管药物、控制液体等。对照组给予米力农50 μg/kg静脉注射(大于10 min)。观察2 h，患者心率及外周血管阻力基本不变，调整至0.5 μg/kg持续静脉滴注，并维持静脉滴注24h。观察组给予左西孟旦，先用负荷量8 μg/kg静脉注射(大于10 min)，继而使用维持量0.1 μg·kg-1·min-1静脉滴注，如患者能耐受，则2 h后药物剂量增加至0.2 μg·kg-1·min-1维持静脉滴注，总疗程24 h。治疗结束后观察48 h。

1.4 观察指标

采用PICCO监测仪连续监测治疗前和治疗后48 h CI，GEF，CFI等指标，并对其进行比较。测定治疗前和治疗后48 h血清脑钠肽水平。应用超声心动图监测治疗前和治疗后48 h的左室射血分数。为评估用药安全性，测治疗前和治疗后48 h血清肝肾功能水平。

1.5 疗效评定标准

BNP，LVEF较入院时改善为有效；心功能无变化或恶化为无效。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后心功能改变情况比较

两组患者治疗前CI，CFI，GEF指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后48 h CI，CFI，GEF指标均较治疗前好转，观察组更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组患者治疗前后BNP，LVEF情况比较

两组患者治疗前BNP，LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后BNP，LVEF较治疗前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组BNP改善明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 两组治疗前后CI，CFI及GEF指标比较

2.3 两组临床疗效比较

观察组有效27 例，无效8 例，有效率为77%；对照组有效19 例，无效16 例，有效率为55%。观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.058，P<0.05)。

表2 两组治疗前后BNP和LVEF值比较

2.4 观察组治疗前后安全性比较

观察组患者治疗前及治疗后48 h肌酐(Ccr)、尿素氮(BUN)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)等均未见明显变化(P>0.05)(见表3)。

表3 观察组治疗前后血清肝肾功能水平比较

3 讨 论

心力衰竭是心血管病中致残和致死的最主要原因[6]。左西孟旦可作用于心肌细(肌)丝，从而促进肌动蛋白的调节，能增加心肌纤维对钙离子的敏感性，但不影响肌钙蛋白C与钙离子的亲和力[7]。本研究提示，观察组患者治疗后48 h CI，GEF，CFI明显高于对照组，表示左西孟旦能够改善急性心力衰竭患者的近期心功能，其可能作用机制有：第一，钙离子敏感作用。心肌肌丝中的Ca2+与传感器肌钙蛋白C分子的特异性相互作用为其分子基础。左西孟旦与肌钙蛋白上的Ca2+结合可以稳定Ca2+—肌钙蛋白的结合构象，这样可以在不改变横桥循环的情况下延长肌动蛋白与肌凝蛋白作用的时间，从而增加心肌收缩力。第二，磷酸二酯酶抑制作用。左西孟旦在一定浓度时能抑制心脏的磷酸二酯酶活性，产生和磷酸二酯酶抑制剂样作用，使心肌收缩加强。第三，血管扩张作用。左西孟旦激活了血管平滑肌的钾离子通道，通过ATP敏感的K+通道来实现血管舒张。第四，抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡作用[8-9]。

心力衰竭患者的传统治疗方案是利尿、扩血管、增强心肌收缩力等，但因出入量监测、心脏彩超等均较为主观，不能确切地反映患者体液情况及心脏功能，故治疗达不到最好的效果。若在进行常规治疗的同时，进行心功能监测并指导治疗，效果可能更好。PICCO技术是一种反映血液动力学参数的较新技术，可以评价心脏的收缩功能，监测治疗方案实施后心功能的改变，指导强心剂、利尿剂、血管活性药物的应用剂量[10]。

本研究表明，与比米力农相比，左西孟旦能更有效地改善患者CI，GEF，CFI等心肌收缩力指标。目前在PICCO监测下评估左西孟旦疗效的研究较少，但本研究所得结果与既往结果基本一致。本研究两组患者治疗后LVEF比较差异无统计学意义，此结果与保中伟等[11]研究的结果不同。可能的原因是超声心动图易受主观影响，如超声操作与操作者经验、选择切面、评估射血分数方法等，另外超声心动图监测不是连续性监测。

综上所述，在常规治疗的基础上，左西孟旦治疗急性心力衰竭在疗效、心脏功能改善、安全性等方面均显著优于传统药物米力农。左西孟旦可增加左心肌收缩力，增大患者近期康复的可能，同时也可以避免耗氧量增加而引起的心律失常、病死率增加等多种不良反应，可进一步应用于临床研究。由于本研究纳入样本量较小、观察时间短、检查偏倚大等缺点，故此结论有待大样本、多中心的临床随机对照进行进一步研究证实。