胱抑素和血钠及血氨在早期判断慢加急性肝衰竭并发肝肾综合征中的价值〔1〕

刘娟

(赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

慢加急性肝衰竭是由感染或凝血功能障碍所致的病理生理过程，在临床上较为常见。肝肾综合征(HRS)是肝衰竭最严重的并发症之一，该病进展快、预后差，病死率极高。因此，早期对慢加急性肝衰竭并发肝肾综合征进行判断，有利于提高患者生存率。血清胱抑素C(Cys-C)在肾功能受损的早期即会出现升高，是评价肾功能较为灵敏的指标，可作为早期肾功能损伤的敏感指标[1]。低钠血症与HRS常常同时发生，但目前对两者的关系并不清楚。有人提出肠-肝-肾-脑综合征的概念，认为HRS和血氨相关[2]。因此本研究旨在明确Cys-C、血钠、血氨水平与HRS的关系，筛选出预测HRS发生的因素，为HRS的早期诊治及预后提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月—2019年5月就诊的慢加急性肝功能衰竭患者60 例，其中男41 例，女19 例，年龄20～67 岁。根据最终是否并发HRS分为慢加急性肝衰竭并发HRS组(HRS组)和慢加急性肝衰竭未并发HRS组(非HRS组)。HRS组37 例，其中男28 例，女9 例，年龄(48.45±6.33) 岁；非HRS组23例，其中男13例，女10 例，年龄(47.81±6.07) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：肝衰竭诊断依据2018年制定的《肝衰竭诊疗指南》，HRS的诊断依据2007年《国际腹水研究小组肝肾综合征诊断标准》；在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿者。排除标准：伴有原发肾功能损害、糖尿病、慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、甲状腺功能亢进、结核、风湿免疫性疾病、肿瘤等全身慢性或代谢性疾病。

1.3 方法

比较两组患者的肝功能、肾功能(Cys-C)、凝血功能、血氨、电解质等数据。采用全自动生化分析仪和雅培Aeroset检测仪，通过酶法、乳胶增强免疫透射比浊法等方法进行检测。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组Cys-C，Na，NH3+水平比较

HRS组Cys-C，Na，NH3+水平明显高于非HRS组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组Cys-C，Na，NH3+水平比较

2.2 两组血清肝功能指标比较

HRS组总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、国际标准化比值(INR)水平明显高于非HRS组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组血清肝功能指标比较

2.3 Cys-C，Na，NH3+的Pearson相关性分析

Cys-C，Na，NH3+三个指标之间，两两均成正相关关系(P<0.05)(见表3)。

表3 Cys-C，Na，NH3+的Pearson相关性分析

2.4 Cys-C，Na，NH3+诊断慢加急性肝衰竭并发HRS的效能比较

根据患者是否并发HRS，绘制Cys-C，Na，NH3+用于判断HRS的ROC曲线，曲线下面积分别是0.927，0.823和0.758(见图1)。经计算，上述三种指标的敏感度、特异度及准确度均较高(见表4)。

图1 Cys-C和Na及NH3+的ROC曲线

表4 Cys-C，Na，NH3+诊断慢加急性肝衰竭并发HRS的效能比较

3 讨 论

慢加急性肝衰竭是我国常见危重症之一，主要是由多种原因导致的严重肝脏损害，该病预后普遍较差，在病情发展过程中极易发生全身炎症反应综合征、HRS、全身血液动力学改变等并发症，特别是HRS，病程进展较快，若患者在发病后未能及时进行治疗，将对其生命安全造成威胁[3]。由于HRS早期无明显肾脏组织学方面的变化，主要表现为可逆性功能性肾脏损害，加上临床诊断繁琐，患者在确诊后已经处于不可逆阶段，因此临床早期诊断具有一定局限性，寻找有关临床指标对帮助患者早期判断慢加急性肝衰竭是否并发HRS具有积极意义[4]。

临床研究显示，冠脉血流储备(CFR)是诊断HRS的标准之一，但由于检测方法复杂，同时存在放射暴露，因此在临床上并不常用[5]。有研究指出，血清Cys-C是诊断心力衰竭、糖尿病、脓毒症等疾病导致早期肾功能损伤的敏感指标之一。由于组织体液及有核细胞中存在胱抑制素，在循环过程中可被肾小球滤过、清除，若患者肾功能出现早期损伤，Cys-C水平也会随之发生变化，因此它可以较为灵敏地反映肾功能[6]。研究显示，低钠血症的发生与肝肾综合征等并发症的发生、发展有一定关系，血钠下降幅度越大，并发症发生率就越高[7]。而血氨水平的升高也会因为肠道内NH3+的吸收而上升，因此以NH3+形式存在的氨会被肠道排出体外，但由于NH3+和NH4+之间存在动态平衡，增加肠道内NH4+的水平，可使NH3+水平相应降低，因此，肝肾综合征患者的肾功能与血氨水平密切相关[8-9]。本研究发现，HRS组Cys-C，Na，NH3+水平明显较非HRS组高，与相关研究结果相似[10]，说明慢加急性肝衰竭患者的Cys-C，Na，NH3+水平与是否并发肝肾综合征有一定关系。HRS组血清肝功能指标TBIL，ALB，INR明显高于非HRS组，提示慢加急性肝衰竭患者的肝功能指标水平与是否并发肝肾综合征密切相关。由此可见在慢加急性肝衰竭治疗中，应注意监测患者的肝功能，以避免发生肝肾综合征。

本研究结果显示，Cys-C，Na，NH3+三种指标的敏感度、特异度及准确度均较高，提示其在早期判断慢加急性肝衰竭并发肝肾综合征中具有一定临床价值，可作为筛查慢加急性肝衰竭并发HRS的指标。对HRS的发生进行早期预测，可以指导医师对患者的治疗策略及时做出调整。

综上所述，Cys-C、血钠及血氨在早期判断慢加急性肝衰竭并发HRS中具有较好的临床价值，三者联合检测对于慢加急性肝衰竭并发HRS早期筛查诊断价值更高。