腹腔镜下经括约肌间切除术联合结肠脱出术治疗低位直肠癌的效果及对生活质量的影响

陈红卫

(安阳县总医院，河南 安阳 455133)

低位直肠癌是较常见的恶性肿瘤之一，根治性切除和保留肛门功能一直以来都是低位直肠癌手术治疗的矛盾点[1]。随着就医意识改变，患者往往更在乎术后的生活质量，保肛手术成为患者更青睐的选择[2]。近年来腹腔镜下经括约肌间切除术应用日趋广泛，既能根治切除肿瘤病灶，又可保留肛门功能，但同时会有一定的风险和相应并发症。有学者提出在腹腔镜下经括约肌间切除术(ISR)后将结肠肠管拖出，无需再将结肠与肛管吻合，能有效阻止吻合口瘘的发生[3]。本文旨在探讨腹腔镜下ISR术与结肠脱出术联合治疗低位直肠癌的临床效果及其对术后生活质量的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将我院2017年1月—2019年1月收治的42 例低位直肠癌患者分为观察组与对照组，每组21 例。观察组中男10 例，女11 例；年龄42～75 岁；肿瘤下缘距齿状线2.3～5.0 cm；肿瘤直径1.5～3.6 cm；其中高分化低位直肠癌3 例，中分化低位直肠癌18 例；术前评估6 例T1，15 例T2。对照组中男9 例，女12 例；年龄43～74 岁；肿瘤下缘距齿状线2.4～5.0 cm；肿瘤直径1.4～3.7 cm；其中高分化低位直肠癌2 例，中分化低位直肠癌19 例；术前评估4 例T1，17 例T2。两组患者在性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小及病理检查等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合低位直肠癌的相关诊断标准[4]，经实验室检查、活组织检查及影像学检查确诊患者；患者临床资料、病历完整；符合手术指证，影像学检查肿瘤下缘距离齿状线小于5 cm者；患者及家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：术前检查结果显示肿瘤有外括约肌侵犯或低分化腺癌者；合并严重的心脑肝肾等功能不全者；患者精神异常难以沟通者；有麻醉禁忌者。

1.3 方法

对照组患者在全身麻醉后取头低脚高截石位，消毒铺巾后在脐部上作10 mm小口，建立CO2人工气腹，置入腹腔镜。其余依照腹腔镜6孔法操作原则作口，置入相应针管套。牵拉乙状结肠，结扎、离断肠系膜下动脉根部后，清除血管根部的脂肪和淋巴组织。超声刀锐性分离盆腔脏壁层腹膜，充分游离直肠、左半结肠至提肛肌。将括约肌环形切开，显露、切断并保留肛门外括约肌，插入括约肌间间隙，与经腹操作平面汇合，于肿瘤上10 cm左右切断结肠，将标本送检。肛管处予以反荷包缝合，并将缝线系于吻合器底座后插入一次性吻合器，完成吻合操作。观察组患者的麻醉方式、ISR术操作步骤均与对照组一致，此处不进行结肠与肛管的吻合操作，而直接将结肠拉至肛门外4 cm左右，此时左半结肠已充分游离，张力极小，因此不会出现回缩入腹现象；如存在未充分游离的左半结肠，将其与肛缘缝合固定，术后待患者结肠与肛管伤口愈合干燥后，在腰麻下切除肛门外多余结肠。两组患者术后均行抗感染、止痛等对症处理。

1.4 观察指标

观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间。比较两组患者术后并发症的发生例数，包括吻合口瘘、肛门狭窄、切口感染以及肠梗阻等情况。采用Wexner评分[5]比较术前与术后3个月患者肛门功能情况，该评估细则包括患者大便失禁类型、频率以及生活方式改变等，总分20分，得分越高，提示肛门功能越差。观察比较两组患者术前与术后3个月的肛压指标，肛压指标提示肛门恢复程度，包括肛管静息压(ARP)、最大耐受容量(MTV)、肛管最大收缩压(MSP)。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组相关手术指标比较

两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间与住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 两组术后并发症比较

观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组肛门功能恢复情况比较

2.3.1 Wexner评分比较

观察组术后3个月Wexner评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.3.2 两组肛压指标比较

观察组各项指标均比对照组恢复要快，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)，说明观察组比对照组恢复要快。

表1 两组患者的相关手术指标比较

表2 两组患者术后并发症情况比较 例(%)

表3 两组患者Wexner评分比较分

3 讨 论

近年来腹腔镜下经括约肌切除术联合结肠脱出术已经成为公认的治疗低位直肠癌的手术方法，与全切术相比，该术式下患者的括约肌将得到更多保留，一定程度地保障了患者术后的排便能力；腹腔镜操作避免患者暴露过多，减少了感染的可能性；无需吻合有效避免吻合口瘘，缓解了患者痛苦，减轻了患者的经济负担[6]。本研究显示两组在手术时间、出血、肛门通气及住院时间方面比较差异无统计学意义，表明腹腔镜下ISR联合结肠脱出术并不会给患者或医护人员造成负担；而在术后并发症方面，观察组发生率显著低于对照组，表明观察组的手术方式更优。术后并发症是困扰低位直肠癌患者的重要因素，常规的腹腔镜下ISR术，因需要将结肠与肛管吻合，常造成吻合口瘘，一般需要作预防性造口，既会对患者的疾病转归造成威胁，而且会带来更多的经济负担[7]。同时，因吻合的需要，在术中切除游离结肠的时候需考虑剪切的长度，对于位置较特殊的肿瘤，远切端选择局限，并不能完全保障远切端阴性，是患者术后复发的隐患；而腹腔镜下ISR联合结肠脱出术无需吻合，因此保障了远切端的安全性。本研究术后3个月观察组肛门功能及压力恢复程度均显著好于对照组，表明此手术方法的优越性。患者术后恢复越好，患者的生活质量越高，证明手术效果越佳，本结果与倪春华[6]的研究结果一致。

表4 两组患者的肛压指标比较

综上所述，腹腔镜下ISR联合结肠脱出术治疗低位直肠癌，相比于传统ISR效果显著，在减少耗材、精简手术流程的同时可降低术后并发症，促进患者肛门功能恢复，明显改善患者生活质量。