术前普通超声联合超声造影对甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结转移的诊断价值

汪 玲

甲状腺癌是最常见的头颈部恶性肿瘤，发病率位居头颈部恶性肿瘤首位[1-3]，其中甲状腺微小乳头状癌(pillary thyroid microcaarinoma，PTMC)肿瘤直径<1 cm，而且发病率较高，具有局域及远处转移均较为隐匿的特点，而且通常无临床症状，大多数患者多在术后病理证实，在体检中容易被漏诊。目前对PTMC的诊断主要采用影像学及细胞学检查技术，其中MRI和CT诊断准确率明显低于超声检查，其中高频超声由于具有分辨率高及无创等优点已经成甲状腺结节良恶性鉴别诊断的首选诊断方法[4-5]。超声造影技术可明显提高甲状腺结节的良恶性鉴别[6-8]，但是普通超声及超声造影对中央区淋巴结(central lymph node，CLN)转移的诊断效果临床研究较少。本研究对术前普通超声联合超声造影对PTMC患者CLN的诊断价值进行了回顾性分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2017年6月期间在我院确诊并行手术治疗的102例PTMC患者临床资料。纳入标准：①患者均病理确诊为PTMC，行手术治疗，CLN通过病理确诊。②有完整的术前普通超声及超声造影检查资料。③术前均为超声发现甲状腺孤立结节，无明显自觉症状。102例患者中男性22例、女性80例，年龄15～77岁，平均(42.19±10.02)岁，其中术后确诊CLN者24例。

1.2 方法

患者均术前行普通超声及超声造影检查，检查仪器为荷兰Philips ie33型彩色多普勒超声诊断仪，为L12-5型探头，探头频率为5～12 MHz。患者取仰卧位，先在普通超声在二维灰阶及多普勒模式下观察甲状腺肿瘤位置、内部回声、钙化、血流信号、与周围组织关系、有无淋巴结转移及转移区域等。普通超声检查结束后再行超声造影检查，造影剂为意大利Bracco公司生产的六氟化硫，根据普通超声检查结果选取合适的切面(要求检查切面下可清晰显示整个甲状腺结节及其周围组织)，嘱患者平静呼吸，固定探头，避免吞咽动作，启动造影模式，在正中静脉注入生理盐水稀释后的造影剂，在推注造影剂同时启动造影持续，全程记录超声造影检查结果，后对检查结果进行分析，如患者颈部中央区出现以下表现则诊断为淋巴结转移[9-11]：淋巴结短径大于长径的50%，从椭圆形变为圆形，回声为高回声，淋巴门结构消失，和(或)囊性变、微小钙化，内见杂乱血流。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 普通超声及联合超声造影对PTMC患者CLN的诊断价值

普通超声对PTMC患者CLN诊断敏感度为20.83%(5/24)、特异度为97.44%(76/78)、诊断符合率为79.41%(81/102)；普通超声联合超声造影对PTMC患者CLN诊断敏感度为50.00%(12/24)、特异度为97.44%(76/78)、诊断符合率为86.27%(88/102)，见表1。普通超声联合超声造影对PTMC患者CLN诊断敏感度高于普通超声(P<0.05)，见表2。

表1 普通超声对PTMC患者CLN诊断价值/例

表2 普通超声及联合超声造影对PTMC患者CLN诊断价值比较/%

2.2 CLN与无CLN患者普通超声及超声造影影像学表现比较

CLN患者中央区淋巴结纵横比>0.5、横径≥5 mm、侵犯包膜、边缘不完整、边界不清晰、高回声、淋巴门结构消失、微钙化、囊性变、内部血流丰富、高或等增强的发生率明显高于无CLN患者，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 CLN与无CLN患者普通超声及超声造影影像学表现比较(例，%)

3 讨论

PTMC是预后较好的甲状腺恶性肿瘤，2年生存率可达99%以上[12-15]，但是术后容易出现病灶复发及淋巴结转移，临床报道显示颈部淋巴结转移是最常见转移部位，其中中央区为最早区域，颈侧区是继发区域，无中央区转移仅表现为颈侧区转移现象较少。颈部淋巴结转移的患者，是否必须在手术时进行淋巴结清扫，尚存在一定争议[16]，反对者认为清扫淋巴结会增加手术创伤及并发症发生风险，并不会增加术后生存率；支持者认为并发症的发生与是否清除淋巴结无关，是与手术技巧有关，在后期再进行转移淋巴结清扫由于手术疤痕及解剖结构的改变反而更容易增加手术风险性及术后并发症，因此大多数学者认为只要患者愿意承担相应风险，建议进行CLN清扫。因此提高CLN的诊断水平，对于明确有无淋巴结转移及转移部位、手术指导等意义重大。

目前对PTMC患者CLN的诊断中内外相关指南均推荐首选高分辨率的超声检查[4-5]，不建议采用诊断准确率较低的CT、MRI检查。甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)中表示高分辨率超声影像检查建议时建议采用二维成像(横切面加纵切面成像)并对多灶性PTMC进行分别定义，观察及仔细描述结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，而且需要对颈部淋巴结有无转移进行评估[4]。美国甲状腺学会分化型甲状腺癌诊治指南2009年修订版建议对活检提示恶性的甲状腺癌患者术前均应该行颈部超声检查，对甲状腺淋巴结转移情况进行评估[5]。可见，术前评估甲状腺淋巴结转移情况，是甲状腺癌患者术前必须项目。超声造影用于甲状腺良恶性鉴别诊断临床报道具有良好准确性，但是对PTMC患者CLN的诊断准确性如何临床相关研究较少。本研究结果显示普通超声联合超声造影对PTMC患者CLN诊断敏感度高于普通超声，提示联合超声造影可提高对CLN的诊断敏感度，但对特异度无明显提高，这主要在于超声造影主要提高淋巴结增强信号等影像学特性进行判断，可提高诊断敏感度，二维普通超声在灰阶及多普勒模式下也可清晰地观察到淋巴结特征，超声造影并不能提高诊断特异性。临床报道显示[17-19]，PTMC患者如肿瘤直径增加、侵犯包膜，则往往容易合并有CLN，高回声、淋巴门结构消失、微钙化、囊性变、内部血流丰富、高或等增强高回声、淋巴门结构消失、微钙化、囊性变、内部血流丰富、高或等增强等，也被认为对PTMC及PTMC患者CLN诊断具有良好的可靠性，但是并非特异性指标。本研究对CLN与无CLN的患者普通超声及超声造影影像学表现进行了分析，结果显示以上所描述的影像学特征表现在CLN患者中发生率明显高于无CLN的患者。有报道显示CLN时在造影模式下以不均匀低增强为主[20]，低增强提示与周围甲状腺实质相比肿瘤组织血供减少，高增强则提示肿瘤组织血供较好，高于周围甲状腺实质血供，本研究中超声造影模式下CLN患者高增强为37.50%，无CLN患者为14.10%，提示肿瘤相对血供丰富，与上述报道有所不符。低增强还是高增强对于CLN的诊断，可能还需要更多研究数据进行支持，同时，以上影像学表现虽然在CLN患者中发生率较高，但是并非特异性指标，因此不能依据单一指标诊断为CLN,而需要对结果进行综合分析，以提高诊断准确性。

综上所述，术前普通超声对PTMC患者CLN的诊断具有较高的特异度，敏感度较低，联合超声造影有助于提高诊断敏感度。综合分析中央区淋巴结普通超声及超声造影影像学表现对CLN诊断具有重要意义。