美学区即刻种植联合钛网引导组织再生1例

汪汉池，孟繁荣，方 蛟，秦 勤，辛禧瑞，周延民

前牙美学区的种植修复不仅要求恢复口腔咀嚼发音功能，还应满足患者对美观的要求。即刻种植虽然缩短了患者治疗周期，但是由于受到骨重塑的影响，口腔硬组织和软组织可能发生实质性变化，进而影响植入周围软组织的远期效果[1-2]。另外，对于骨量不足的患者，前牙区引导骨组织再生术(guided bone regeneration，GBR)易受到患者发音、咀嚼等生理活动影响，往往难以获得良好的成骨结果。本病例于上前牙区即刻种植并利用钛网联合引导骨再生技术修复骨缺损，并通过富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin，PRF)促进软组织增量，最终获得理想的美学效果。

1 病例报告

患者，男，19岁，半年前于我院行左侧上前牙种植手术治疗，未行修复治疗，近日因外伤导致右侧上前牙根折前来就诊。专科检查：患者面部对称，左侧上颌中切牙缺失，角化龈宽度正常，开口度及开口型正常，关节无弹响，咬合关系正常。CBCT显示21种植体唇侧骨板有明显吸收(图1A、B)；11根折且唇侧骨壁较薄，唇侧骨板厚度约为1 mm，与腭侧牙槽嵴高度相差3 mm(图1C)。经诊断为11根折；11、21唇侧骨板吸收。制定治疗方案：①11微创拔牙，植入种植体；②11、21钛板支撑成骨空间引导骨组织再生术；③PRF引导软组织增量。

局麻下微创拔除11(图2A)，搔刮牙槽窝,行角形切口切开牙龈，剥离黏骨膜，充分暴露术区(图2B)，逐级预备种植窝，植入 Straumann 4.1 mm×12 mm 种植体 1 枚 (图2C) ，最终扭力达35 N·cm。将种植位点唇侧骨缺损凹陷区覆盖钛网，并用钛钉固定 (图 2D)，旋入愈合基台后在骨壁与钛网之间充填Bio-Oss骨粉0.5 g (图3A)，外覆Bio-Gide生物膜25 mm×25 mm 一张(图3B)，在牙龈与生物膜之间覆盖 PRF 薄膜4枚 (图3C)，对位缝合(图3D)。

A：11根折，21种植体近远中骨结合良好；B：21唇侧骨壁吸收；C：11根折，唇侧骨板厚1 mm，唇腭侧骨高度相差3 mm

图1术前曲面断层片及CBCT片

Fig.1Panoramic view and cone-beam computed tomography

A：微创拔除11；B：角形切口剥开黏骨膜后可见21唇侧骨壁缺损；C：植入 Straumann 4.1 mm×12 mm 种植体 1 枚；D：使用钛钉将钛板固定于11、21唇侧

图2患牙拔除、种植体植入及钛钉钛网固定

Fig.2Extracting the teeth, implanting a Straumann’s implant and fixing the titanium-screw and titanium-mesh

A：充填Bio-Oss骨粉0.5 g；B：钛板外覆盖Bio-Gide生物膜25 mm×25 mm 一张；C：4枚PRF覆盖于生物膜与牙槽嵴顶；D：严密缝合

图3放置Bio-oss：骨粉,Bio-gide：生物膜及PRF，缝合

Fig.3Putting Bio-oss：bone meal, Bio-gide：membrane and PRF，and suturing

Ⅰ期术后6个月行Ⅱ期手术，11、21唇侧丰满度良好，牙龈颜色粉红，角化龈宽度充足(图4A,B)。切开21远中行角形切口翻开黏骨膜瓣，可见部分钛板被骨组织包绕覆盖，种植体周围成骨良好(图4C,D)。取下钛钉和钛网(图4E,F)，拧下覆盖螺丝(图5A)，更换愈合基台(图5B)，对位缝合牙龈(图5C)。

A、B：11、21唇侧丰满度良好，牙龈颜色粉红，角化龈宽度充足；C、D：角形切口翻开黏骨膜瓣，成骨效果良好；E、F：拆除钛板

图4二期手术

Fig.4The second-stage operation

A：取下愈合基台；B：旋入加高基台；C：严密缝合

图5更换愈合基台，缝合创口

Fig.5Replacement of healing base and suture of wound

Ⅱ期术后1周口内可见角化龈量充足，牙龈无红肿，颜色粉红，上皮袖口形态良好(图6A)，制取印模。常规永久上部结构修复，旋下愈合基台，旋上永久基台并试戴全瓷冠，调整邻接及咬合。将基台加力至35 N，用生胶带封口，聚羧酸锌水门汀+油膏粘固牙冠，11、21龈缘与邻牙牙龈缘之间相协调(图6B、C)。

A：角化龈充足，颜色粉红；B：牙冠美观，龈缘与邻牙相协调；C：唇侧饱满度正常

图6永久修复

Fig.6Taking an impression and cementing the cobalt-chromium alloy ceramic crown

2 讨 论

美学效果已成为评估上颌前牙区种植手术成功的一项重要指标，种植体周围软组织的美观取决于下方的颊骨板。然而上颌前牙区骨壁往往受到根折或牙髓炎症的影响造成骨量不足[3]。研究证明上前牙拔牙后通常伴随着骨壁缺损[4]，Cooper等报告称73例计划即刻种植的患者中，有15例(21%)由于拔牙部位的骨明显丢失，无法继续进行治疗[5]，这些因素增加了种植手术难度和后期软组织美观的不确定性。因此找到合适的手术方式既可以缩短治疗时间减少患者痛苦，又可以保证缺牙区骨量恢复前牙美观，是十分重要的。

种植体周围有充足的骨量支撑，对于植入物长期稳定性及远期美学效果有重要的影响[6]。临床常采用外置式植骨(Onlay植骨)、牵张成骨、上颌窦底提升等技术恢复牙槽嵴的高度和宽度[7-10]，然而这些术式通常具有一些缺点：延长治疗时间、增加患者术后痛苦、增大手术成本及术后并发症的发病率等[11]。其中骨吸收是采用骨移植技术后面临的最大问题，而引导骨再生(GBR)技术结合了骨移植材料和屏障膜，很好地解决了这一问题[12-13]。GBR膜应具有生物相容性、封闭性及空间维持的能力[14]。对于前牙美学区的GBR手术，容易受到患者日常黏膜及肌肉的作用，普通的生物膜质地较软难以承受外力以保持成骨空间，最终造成软组织塌陷和颗粒生物材料分散[15-17]。在GBR手术中钛网和胶原膜覆盖均可以获得有效骨量[18]。钛网具有良好的生物相容性的同时能够有效地防止结缔组织定植。此外通过钛钉固定于牙槽骨可以防止移位，并且具有良好的机械强度从而维护成骨空间[19-20]。本文钛钉植入位置避开种植体周围骨结合区域，不影响骨结合效果。钛网的强度及形态对成骨的空间维持和骨缺损的修复效果有重要影响。本病例中钛网的形态由牙槽骨的外形决定，将骨缺损区域完全覆盖以维持后期成骨效果。然而使用钛网容易出现术后并发症的问题，最常见的如水肿发生率为48%，术后疼痛为40%[21]，以上两类早期并发症可以通过消炎药治疗，钛网尖锐的边缘可刺穿软组织导致钛网暴露[22]，最终造成移植物感染甚至种植手术失败[23]。Torres 等建议使用富含血小板的血浆覆盖钛网避免网片暴露[24]。本病例通过钛钉将钛网固定以防止骨粉移位维持成骨空间，再用生物膜将钛网完全覆盖并伸到钛网边缘外从而降低钛网穿透牙龈的风险预防感染。随后在生物膜表面再覆盖4层富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin，PRF)膜，促进软组织增量的同时进一步保护黏膜以防钛网暴露并促进软组织愈合，缩短愈合时间，预防感染。

PRF是由Choukroun等开发的第2代自体血小板浓缩物[25]。自体血离心后压制的PRF膜具有三维纤维蛋白网状结构，内含血小板、白细胞及大量生长因子如包括转化生长因子β1和β2(transforming growth factors β1、β2 ，TGF β1、β2)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factors ，VEGF)、白介素1和2(Interleukin 1、2)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，β-FGF)等[26]。血小板和白细胞可以促进伤口愈合，结合释放的一系列生长因子有助于新血管生成、组织再生及预防感染[27]。已有大量的临床研究证明，PRF纤维蛋白可以被胶原纤维替代而产生牙龈组织，使角化龈增厚、恢复牙龈乳头形态且达到稳定的美学效果[28-30]。对于上颌前牙美学区的种植手术应用PRF对硬软组织修复有显著影响[31]。本病例采用PRF促进组织愈合，提高角化龈增量，为患者前牙区美学恢复提供保障。

综上所述，在前牙美学区采用即刻种植并应用钛板联合PRF引导骨组织再生成功地在6个月后完成修复，有效恢复了美学区硬软组织功能和牙龈形态。钛板及PRF的应用减少患者痛苦的同时缩短了组织愈合的时间，保障了种植体的长期功能及美学效果。