骨性Ⅲ类错患者正畸正颌联合治疗前后面部软组织变化的研究

巢舒铭,吴 嵩，许 衍，宋志芸，许珂张圆，陈文静

每个人的脸都是呈现给他人的第一印象，所以软组织评价就显得尤为重要[2]。临床上大部分骨性Ⅲ类错畸形的患者前来就诊的需求除了调整咬合，主要是改善侧貌，而这往往需要通过正颌手术才能获得良好的治疗效果[3]。以往医生设计手术方案主要考虑的是骨性关系以及良好的咬合关系。但是研究发现,仅使用硬组织来设计手术的移动量不足以获得良好的面型[4]。而现在,软组织的形态已经作为正颌诊断和治疗计划的关键[5]。正颌医生首先确定术后达到良好面型的软组织位置,然后根据此来计算硬组织的移动量。有些研究使用结构光扫描、三维激光扫描或者CBCT测量骨性Ⅲ类错畸形患者正畸正颌联合治疗后软组织的变化[3, 6-8],而本试验通过三维摄影技术，重建骨性Ⅲ类错畸形患者正畸正颌联合治疗前、后的颅颌面软组织三维图象，通过测量面部软组织标志点间的线距及角度来探讨骨性Ⅲ类错畸形患者正畸正颌联合治疗前后软组织的变化特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年至2019年在南京医科大学附属口腔医院正畸科及口腔颌面外科就诊的14例患者，年龄18～30岁。

纳入标准：①骨性Ⅲ类患者，凹面型，ANB<0°，下颌不可后退至对刃关系；②无正畸治疗史，无唇腭裂畸形及其他影响面部发育的综合征；③术前术后体重波动范围在正常范围以内，<2 kg；④治疗前后的临床资料及影像资料完整；⑤均行术前正畸+正颌手术+术后正畸。

1.2 研究方法

1.2.1 实验设备 3dMDface 系统(亚特兰大，美国)：双侧共6台相机，其中每侧有2台黑白相机，1台彩色相机；拍摄环境：标准照明的房间；拍摄体位：患者自然头位，牙齿位于正中颌位；测量软件：3dMDvultus软件，可以重建三维软组织影像，标点并进行线距和角度的测量。

1.2.2 获取数据

所有患者均在正畸正颌联合治疗前、后进行3dMD拍摄，术前为T0，术后为T1。利用3dMD vultus软件将拍摄数据导入并进行面部软组织的三维重建，对面部软组织特征点标记并自动测量线距和角度。

1.3 面部解剖标志点(图1)

图1 标记点Fig.1 Mark points

软组织鼻根点(N′)：前额和鼻子之间的最凹点。鼻底点(Sn):鼻小柱与上唇的交点。鼻尖点(Prn)：鼻尖最前突点。软组织颏前点(Pog′)：颏部软组织最前点。软组织颏下点(Me′)：颏部软组织最下点。上唇缘点(Ls)：上唇黏膜和皮肤交界点。下唇缘点(Li)：下唇黏膜和皮肤交界点。颏唇沟点(B′)：下唇与颏部之间的最凹点。下颌角点(Go′)：硬组织下颌角点对应的软组织点，分为左右(GoL′和GoR′)。鼻翼点(Al):鼻翼最外侧点，分为左右(AlR和AlL)。口角点(Ch)：上下唇连续点，分为左右(ChL和ChR)。鼻翼基点(Ac)：鼻翼最下点，分为左右(AcL和AcR)，上唇下点(Stms)：上唇红缘最下点。下唇上点(Stmi)：下唇红缘最上点。

1.4 线距、角度、比例的测量分析

测量指标：AlL-AlR：两侧鼻翼基点之间的距离；AcL-AcR：两侧鼻翼最外侧点之间的距离；Sn-Prn：鼻小柱的长度；ChR-ChL：两侧口角点之间的距离；Go′-Pog′:下颌角到颏前点的距离；GoL′-GoR′：两侧软组织下颌角点之间的距离；Ls-Li：上下唇高度。Stms-Stmi：唇间隙；Sn-Stms：上唇软组织长度；Stmi-B′：下唇软组织长度；面凸角：N′-Sn连线与Sn-Pog′ 连线的延长线的交角，若延长线在前，则为正值，反之为负值。鼻唇角：Prn-Sn-Ls；颏唇角：Li-B′-Pog′；Sn-Stms/Stmi-B′：上下唇长度比例。

由同一研究者在2周内描记标志点，测量线距和角度，每个患者测量3次，取其平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析，对线距、角度和比例的测量结果进行配对样本t检验，检验水准α=0.05，P<0.05，具有统计学意义。

2 结 果

3 讨 论

3.1 三维立体摄影3dMD

3dMD利用三维接收器同时获取结构和纹理的信息，图像的获取时间在2 ms以内以至于可以忽略患者移动造成的图像失真。在图像采集之后，通过计算机程序创建出一个面部的三维轮廓，并通过软组织颜色和特征重叠[3, 6-8]。目前也有许多三维成像的技术，例如锥形束CT，三维激光扫描，结构光等。锥形束CT具有放射性，且价格昂贵，同时也无法避免由运动产生的伪影；激光一方面扫描时间长可能导致图像的失真，另一方面可能对眼睛有危害；结构光存在着获取图像不够完整的问题。综上所述，3dMD具有无辐射，精确性及可重复性高，安全便捷，获取图像完整快速的特点[9-12]。

表1 骨性Ⅲ类错畸形患者正畸正颌联合治疗前后线距 和角度的变化Tab.1 Changes in length and angle of skeletal Class Ⅲmalocclusion patients before and after orthodontic andorthognathic treatment

表1 骨性Ⅲ类错畸形患者正畸正颌联合治疗前后线距 和角度的变化Tab.1 Changes in length and angle of skeletal Class Ⅲmalocclusion patients before and after orthodontic andorthognathic treatment

测量项目术前(T0)术后(T1)t P值面凸角/(°)7.51±6.02 13.50±2.81-4.2340.001∗颏唇角/(°)151.01±12.16139.58±9.865.3530.000∗鼻唇角/(°)111.09±11.05116.22±6.52-2.6360.021∗AlL-AlR/mm37.71±3.0039.32±3.36-5.2680.000∗AcL-AcR/mm24.88±2.8425.89±3.23-2.6630.020∗Sn-Prn/mm18.46±1.4718.53±1.47-0.5160.615ChL-ChR/mm48.08±3.2548.88±2.62-1.5690.141GoL′-Pog′/mm106.06±7.51106.78±6.00-0.7110.490GoR′-Pog′/mm107.59±6.97107.93±8.40-0.3700.718GoL′-GoR′/mm111.59±9.85111.19±8.370.2970.771Ls-Li/mm17.65±3.1318.55±2.76-0.9410.364唇间隙/mm1.60±1.202.58±2.14-1.5530.144上唇长度/mm23.72±2.5124.79±2.07-2.8440.014∗下唇长度/mm21.55±4.3620.04±2.731.3060.214上下唇比例1.14±0.241.25±0.17-1.6970.113

*：P<0.05

3.2 软组织线距、角度和比例的变化

本研究发现骨性Ⅲ类患者正畸正颌联合治疗后鼻翼及鼻基底宽度增加，有学者认为可能和上颌前徙术有关，Lefort Ⅰ型手术离断软组织，在骨组织移动后，软组织重新附着，鼻翼横向移动，导致鼻翼和鼻基底宽的增加[13]。但是Jung等[14]也曾发现，即使上颌骨的硬组织没有发生移动，鼻基底部也会产生变化，这可能与口轮匝肌的连续性和软组织张力有关。尹晓娟等[15]在对10例接受上颌Lefort I型截骨术+双侧下颌升支矢状劈开切骨术+颏成型术的患者测量发现，鼻翼宽度和鼻基底宽度增加；多位学者也发现正颌手术后鼻翼宽度和鼻基底宽度增加[3,7,16-18]。

鼻唇角的增加，有学者认为是鼻尖点相对于鼻下点和上唇点向上移动导致了鼻唇角的增加[13]。同时为防止鼻翼及基底部增宽，鼻翼收紧缝合已经成为常规操作[7,16]。缝线从两侧越过中线，对鼻唇区的组织有压迫作用，从而导致了鼻唇角的增加。也有文献发现是下颌后退术后口周软组织的牵引导致了鼻唇角的增加[5]。笔者认为骨性Ⅲ类患者上前牙代偿性唇倾，唇部紧张，上颌前徙术后，上唇松弛，鼻唇角增加。上唇长度的增加与之类似，可能是术后上唇部软组织肌张力减弱，上唇松弛导致上唇长度增加。本实验还发现颏唇角的减小，笔者认为可能因为术前颏部软组织紧张，颏唇沟浅，下颌后退术后颏部软组织松弛，加上颏成型手术后，颏前点相对前移，导致颏唇角的减小。这与杨一帆等的实验结果[19]相一致。而面凸角的增加提示正颌手术后软组织侧貌得到改善。

3.3 下颌长度的变化

本研究的研究对象颏部存在一定量的偏斜，术后偏斜得到一定的改善，但是Go′-Pog′无统计学意义，可能因为Go′点和Pog′点的定位比较困难。Go′点为下颌角最外侧点，但是这个点不通过直接触诊很难定位。同时，由于局部脂肪的厚度和位置关系都可能影响定位[20]。同时颏部的偏斜对于Pog′的定位也有一定的影响。以后的研究中可以先触诊标记下颌角点然后进行3dMD的拍摄。

4 结 论

3dMD因其具有无辐射，精确性及可重复性高，安全便捷，获取图像完整快速的特点，为临床上软组织的三维测量提供了新思路和新方法。