巨大房间隔缺损介入封堵治疗后长期疗效及安全性的随访观察*

张萍， 潘裕佳， 刘晓桥， 谭洪文， 张长海， 左玉梅

贵州省人民医院 1心内科， 2心功能科(贵州贵阳 550002)； 四川省军区成都第十三离职干部休养所门诊部(四川成都 610041)

介入封堵是目前继发孔房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)的主要治疗方法之一。随着介入技术的迅速发展、术者经验的积累和Amplatzer ASD封堵器生产工艺的不断改进，一些巨大ASD或缺损边缘条件不好的ASD在经胸超声心动图(transthoracic echocardio-graphy，TTE)的引导下，也通过介入封堵成功治愈。对于巨大或边缘条件不好的ASD，通常会使用较大直径的对称型ASD封堵器，针对这种封堵器在术中术后的有效性和安全性，我们进行了长期随访观察及分析，现将统计结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所入选患者均为自2007年12月至2018年7月在我院心内科住院进行介入封堵治疗的巨大ASD的患者，共46例。其中男16例，女30例；体重30～69 kg，平均(54±10)kg；年龄16～62岁，平均(37±13)岁；住院时间(6.5±2.4)d。术前合并心房颤动4例，心房扑动2例，另有合并完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞、房性早搏、窦性心动过缓、Ⅰ°房室传导阻滞及B型预激综合征等心律失常，心律失常发生率占全部患者的63%。所有患者均通过TTE诊断为继发孔巨大ASD(即缺损房间隔直径≥30 mm[1])或缺损的房间隔边缘条件不好的ASD(包括房缺边缘距下腔静脉<5 mm或房间隔缺损周边组织柔软)。除1例患者为房水平双向分流(左向右为主)外，其余患者均为房水平左向右分流。具体情况见表1。

表1 巨大ASD患者46例临床伴随情况统计结果

1.2 方法

1.2.1 术前TTE检查 通常选取3个或3个以上的超声心动图切面测量，常用大动脉短轴切面、四腔心切面、剑下两房心切面，测量ASD最大直径及房间隔伸展径，了解各心腔大小及射血分数(ejection factor，EF值)并估测肺动脉收缩压，同时判定ASD边缘组织。如患者伴发心房颤动，则予以经食管超声心动图(TEE)排除心房内血栓。

1.2.2 ASD封堵器 45例选用上海形状记忆公司的ASD封堵器，1例用深圳先建公司的ASD封堵器；配套鞘管及输送器均为相应公司产品。

1.2.3 介入操作方法 按照指南建议[2]，选择30 mm≤ASD缺损直径≤36 mm的患者纳入研究，房间隔缺损封堵手术标准操作步骤如下[3]，在局麻或全麻的支持下，穿刺右股静脉成功并建鞘，通过鞘管推注肝素抗凝(100 μg/kg)，然后在加硬导引钢丝指导下建立右股静脉-下腔静脉-右房-房间隔-左房封堵轨道，送入最终选择的封堵器完成封堵手术。封堵器释放途径分别采取常规左房释放法[3]、肺静脉释放法[4]或左房内封堵器部分弯曲法[3]。封堵后即刻予以TTE判定，如达到以下标准则判定封堵成功并予以释放封堵器：(1)四腔心切面上，封堵器夹在房间隔两侧；(2)大动脉短轴上可见封堵器与主动脉形成“V”字型；(3)剑下两房心切面，封堵器夹在ASD边缘上；(4)心房水平左向右分流消失，二尖瓣及主动脉瓣无返流；(5)通过对封堵器适当牵拉测试证实封堵器位置固定良好。

1.2.4 术后治疗及长期随访 所有患者术后给予抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100 mg/d，持续6个月或阿司匹林肠溶片100 mg/d，持续6个月+氯吡格雷75 mg/d，持续1个月。有心房颤动者服用华法林，监测国际标准化率INR 2.0～3.0，伴心力衰竭的患者继续服用纠正心力衰竭的药物。所有患者在术后1、3、6个月，部分患者至术后12个月到院复查心电图及超声心动图等。其中术后3个月随访只观察封堵器位置是否固定、有无微移位或残余分流等，不监测心腔大小及血流动力学指标。

2 结果

2.1 封堵器封堵情况 46例ASD患者TTE测量最大缺损直径35.5 mm，平均(31.4±1.8)mm。共使用封堵器46个，其中直径34 mm共3个、36 mm共6个、38 mm共11个、40 mm共21个、42 mm共2个、44 mm共2个、50 mm共1个。手术前后缺损封堵情况见图1。

注：A：术前超声心动图；B：术后超声心动图；C：术后X线影像图

ASD全部成功封堵，其中45例一次封堵成功，1例患者第一次封堵失败，间隔1 d后换用更大直径封堵器二次手术成功。46个封堵器其中对称型ASD封堵器44例(95.7%)，细腰大边型ASD封堵器2例(4.3%)。封堵器植入方式以左房释放31例(67.4%)、左上肺静脉释放7例(15.2%)，左房内封堵器弯曲法8例(17.4%)。

2.2 肺动脉压力变化及右心重构情况 46例巨大ASD患者的术后1、6及12个月肺动脉收缩压较均较术前明显下降(P<0.05)。术后1、6及12个月右室直径均较术前明显缩小(P<0.01)。但术后12个月与术后6个月比较，肺动脉压力及右室直径虽有差异，但均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

项目术前术后1个月术后6个月术后12个月肺动脉收缩压(mmHg)48.8±14.143.8±11.7∗33.2±9.9∗∗29.2±7.6∗∗右室直径(mm)30.5±5.225.4±3.8∗19.9±2.9∗∗18.8±1.8∗∗

注：与术前比较 *P<0.05, **P<0.01

2.3 并发症情况 所有46例患者中1例发生心包填塞，经心包穿刺引流等积极治疗1周后，复查TTE心包积液消失,术后12个月再次复查TTE未见心包积液。3例出现少量心包积液，1例出现极少量心包积液，未予特殊处理，术后1个月复查心包积液均已自行吸收。1例术后TTE诊断心房水平少量残余分流，直径约2 mm，分流速度1.2 m/s，未予特殊处理，术后6个月患者随访查TTE房水平残余分流无增加，患者无特殊不适。所有患者中术后出现轻度三尖瓣返流共4例，占8.7%，至术后6～12个月未加重。1例术前三尖瓣中度返流，术后1个月复查TTE三尖瓣返流减轻为轻度。其余25例患者整个术后观察期无新发的心律失常，房水平分流消失，封堵器固定良好，无一例封堵器脱落。

3 讨论

尽管没有明确的标准去界定巨大ASD，但一般认为缺损超过30 mm的ASD为巨大[1]，过去由于ASD封堵器设计的最大直径为40 mm，限制了介入封堵在巨大ASD中的运用。随着Amplatzer等封堵器的成功研发及技术的不断更新，尤其术者经验积累以及不断发展的TTE及TEE技术在介入封堵中的引导作用加强，近年来国内外对巨大ASD成功实施介入封堵的案例也逐渐增多，增加了医生和患者对此项技术运用的信心[5-9],巨大ASD的介入封堵适应证逐渐扩大。然而目前国内外对于适宜介入封堵的ASD最大缺损直径没有统一标准或建议，国外有针对ASD缺损直径≥35 mm的研究，其报道封堵手术成功率也可达到100%[6-7]，但缺损直径≥40 mm或更大的ASD缺损，即使增加了辅助手术装置的应用，其成功率也有所降低[9],甚至导致患者死亡[8]。本研究中46例巨大ASD患者最大缺损直径35.5 mm但缺损边缘组织松软，最大封堵器直径50 mm，均成功实施封堵治疗，其中45例(占97.8%)为一次性手术成功，全部手术的成功率100%，同时严重并发症少，无一例死亡或术后封堵器脱落。通常ASD封堵一般并发症较少且程度较轻，多为封堵器脱落、术后残余分流、心包填塞、心律失常等，大部分并发症发生与手术操作、术者经验等相关。本研究中巨大ASD封堵成功率100%，同时严重并发症少，与术者严格掌握介入手术适应证，按照国内指南建议选择缺损直径≤36 mm的适宜封堵的患者有关。

术前及术后比较并术后长期随访发现，巨大型ASD封堵后能有效降低肺动脉压力并明显改善患者心室重构，这种作用术后即刻出现并持续改善，术后12个月复查患者肺动脉压力保持在理想水平，对于缓解肺动脉高压并改善患者的远期预后意义重大。可见，巨大ASD实施介入封堵改善患者预后是有效的，这与国内外学者的研究[6-11]结论一致。

目前先天性心脏病介入治疗指南或专家共识并没有形成一个如何选择封堵器以及封堵器在左房内的释放方式的标准，通常由术者根据房缺具体情况、封堵器大小、患者左房大小以及术者自身经验来实施封堵。对于封堵器直径的选择及释放途径的选择，过去通过球囊导管测量ASD直径，选择的封堵器的直径通常较球囊测量的缺损直径大1～2 mm。目前大多数医生采用TTE测量ASD缺损直径，故封堵器的选择是在TTE测量数据上增加4～6 mm，而对于房间隔边缘软支撑差的ASD，有时封堵器大小也可较测量缺损直径增加8～10 mm[12-13]，必要时借助TEE准确判断缺损情况，但所选封堵器最大直径必须小于该患者的房间隔伸展径。对于ASD封堵器的释放，目前有左心房释放法、肺静脉释放法或左房封堵器部分弯曲法等方法。一般来说如患者左房小而封堵器较大，可采取肺静脉释放法，而左房较大的患者可尝试左房内直接释放或左房内封堵器弯曲法。总之，根据我们的经验，对于巨大ASD的封堵，按照指南建议选择适宜封堵的患者，术中根据缺损具体情况选择封堵器以及操作方式，同时术后严密观察，这些是提高巨大ASD封堵成功率并避免发生严重并发症的关键所在。通过我们的临床观察来看，巨大ASD介入封堵是有效且安全的。