SSP结合模型的OSCE模式应用于妇产科护理学实践教学的研究

黄洛莹，王秀岚，黄廷芬，于凤兰

（中山大学新华学院护理学院，广东 广州 510520）

妇产科护理学是一门理论性与实践性很强的临床应用型学科，实践教学是培养具有岗位胜任力的实用型护理人才的重要环节。为了应对国家实施“二孩政策”后妇产科护理人才需求量大增以及护理专业招生人数逐年递增，病人维权意识增强，护生临床见习、实习教学工作与病人注重个人隐私和身体保护的要求形成矛盾的社会现实，我们于2016年将学生标准化病人（Student Standardized Patient，SSP）结合模型的 OSCE（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式应用于妇产科护理学实践教学，设计融合多学科、多方面技能的实训课程，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采取整群抽样方法选择我院2013级、2014级护理本科生539名，纳入条件：均为大三学生，完成妇产科相关理论课程学习，曾参加护理学基础、临床护理技能综合训练和内科护理学、外科护理学课程情景模拟教学训练，能完整参与SSP结合模型的OSCE教学过程，愿意配合课题研究。排除条件：未能完整参与SSP结合模型的OSCE教学过程的学生。

1.2 课程设计

在妇产科护理学理论及部分实践课程结束后设置4学时的妇产科综合病例实践课程。

1.2.1 教学目标 通过培训，学生初步掌握以护理程序为主导的妇产科住院病人全程护理过程，培养评判性思维能力、决策能力及沟通能力。

1.2.2 教学内容 设计护理综合病例、教学标准、病例系列站点。每站点均设置由教学模型和SSP扮演的病人不同时刻的病情变化场景，学生根据情景呈现的信息练习评估、判断和决策等技能。

1.3 实施方法

分别在2013级、2014级护理学专业妇产科护理学课程实践教学过程中，进行两大轮SSP结合模型的OSCE教学。

1.3.1 教师准备与培训 开课前两周进行实施前准备，包括确定教学内容、教师集体备课与培训、分配教学任务以及准备站点软硬件。

1.3.2 学生准备与培训 开课前两周教师向学生发布病例，指导学生熟悉教学模式。学生分组，每组5～9人，完成查阅资料、讨论和分析病例、查找护理问题、提出解决问题的方法并分配角色等工作。

1.3.3 SSP挑选与培训 包括SSP挑选、教师与SSP共同模拟病例情景、设计情景模拟剧本、SSP应变能力训练、防止使用医学术语等。

1.3.4 实施过程 进行产后出血病例情景模拟演练，分别设计了产后30分钟、60分钟及150分钟3个时间节点的情景模拟站点及1个讨论站点，每站点由1名教师主持并评价学生表现。每次80～100名学生，每5～7人为一组，小组成员依次进入各站点，在限定时间内根据教学模型和SSP呈现的病情变化，按角色分工对病例进行评估、判断及实施护理措施，完成相应的学习任务和技能操作，由教师进行3分钟点评。最后进入第四站点，限定时间内在教师引导下回答反馈性问题，完成自我评价并形成学习小结。

1.4 效果评价

1.4.1 评价工具 采用Jeffenes[1]等研制的模拟教学实践量表对模拟教学设计、模拟教学实施环节进行全面评价，量表包括以下3部分。

（1）模拟教学设计量表[2-3]，包括教学目标/病例信息（5个条目）、学生支持（4个条目）、病例复杂性（5个条目）、情景逼真程度（2个条目）以及引导性反馈（4个条目）5个维度20个条目。采用likert 5级评分法，1分为非常不同意，2分为不同意，3分为不确定，4分为同意，5分为非常同意。量表Cronbachs′α系数为0.92。

（2）模拟教学实践量表[2-3]，包括主动学习（10个条目）、多种学习（2个条目）、预期效果和团队合作（各2个条目）4个维度16个条目，量表Cronbachs′α系数为0.84。

（3）学生满意度和自信心量表[2-3]，全面评价模拟教学设计和实施环节，包括学生满意度（5个条目）和自信心（8个条目）两个维度13个条目。各维度Cronbachs′α系数分别为0.94和0.87，所有条目陈述采取likert 5级评分法，包括从非常同意到极度反对的不同程度。

1.4.2 评价方法（1）在实践课程开始前征得学生知情同意。实践课程结束后由教师发放量表，学生匿名填写，当场回收。两轮共发放问卷539份，均有效回收，有效回收率为100.0%。

（2）采取访谈形式了解学生对实践教学的感受和建议，共有241名学生参加。

1.4.3 数据处理 应用SPSS 20.0统计软件包进行描述性分析。

2 结果

2.1 学生模拟教学设计量表得分（见表1）

表1显示，学生对本课程模拟教学设计量表各维度评分从高到低依次为教学目标/病例信息、引导性反馈、病例的复杂性、学生支持和情景的逼真程度。

2.2 学生模拟教学实践量表得分（见表2）

表2 学生模拟教学实践量表得分

由表2可知，学生对本课程模拟教学实践量表各维度评分从高到低依次为团队合作、预期效果、多种学习和主动学习。

2.3 学生满意度和自信心量表得分

学生满意度维度得分为（4.47±0.64）分，自信心维度得分为（4.27±0.71）分，均在4.00分以上，表示该模式效果较好。

2.4 学生对SSP结合模型的OSCE教学的感受和建议

有241名学生参加小组访谈，其中220名（91.3%）认为本次实践有助于学习理论知识，230名（95.4%）认同本次实践对临床实习工作有帮助，178名（73.9%）认为本次实践能够提高沟通能力，144名（59.8%）肯定SSP能形象模拟临床病人，129名（53.5%）认可SSP和高仿真模拟人的表现，193名（80.1%）可以接受本次实践总体难度，235名（97.5%）建议增加实践课时及扩展相关内容，还有195名（80.9%）对这种教学模式感到紧张。

3 讨论

3.1 传统教学模式的局限性

妇产科护理学教学中，临床见习和实习是理论教学的有效补充，能使学生在学习过程中接触临床真实病例。但是在临床见习教学过程中，部分病人不愿意接受学生反复问诊和涉及隐私部位的查体以及护理操作，因此见习和实习几乎都是带教教师讲解示范。在这种以教师为中心的教学模式下，学生只能被动接受知识，不利于临床思维能力的培养和提高。另外，OSCE和模拟教学广泛应用于临床教学、课程评估及技能考核中，为学生营造了安全、逼真的环境，学生可通过案例分析、角色扮演、局部模型练习、虚拟模拟及高仿真模拟等活动对病例做出决策，进行评判性思维训练。而 SP（Standardized Patient，SP）是实施OSCE的关键，通常是由没有专业背景的人员来扮演，因此，SP培训需要耗费大量时间和经费[4-5]。由于教师数量和经费的原因，在教学实践中广泛应用SP存在一定困难。

3.2 SSP与高仿真模拟人有机结合的教学模式的优势

OSCE的基本思想是“以操作为基础的测验”，是一种按照教学目标设计一系列标准考站，学生轮转完成标准任务从而测试临床综合技能的客观、准确的考核方法[6]。由于SP培训经费及消耗支出都较大，不利于推广，而由具有一定医学知识的护理专业学生扮演SP，不但能降低培训经费、减少培训时间[7]，还有利于培养扮演者的多种能力[5]。另外，SSP与高仿真模拟人有机结合的教学模式，也可弥补普通人扮演的SP无法直接演示疾病症状、体征，无法配合隐私部位的检查或有创性护理操作的缺陷，有利于培养和提高学生临床综合能力。

3.3 SSP结合模型的OSCE模式可以更好地发挥高仿真模拟人的教学作用

SSP结合模型的OSCE模式是根据教学目标，在妇产科实践课程中以住院病人全程护理过程为主线，以护理程序为主导设计护理标准病例，模拟临床真实场景和设置OSCE站点，由SSP和高仿真模拟人模拟多种病情变化过程，指导学生进行实践，包括病人评估、发现问题、制订护理计划及实施基础护理和专科护理操作、完成护理记录及健康教育、出院指导等。学生模拟教学设计量表的教学目标/病例信息、病例的复杂性和情景的逼真程度维度得分分别为4.63分、4.41分和4.29分，模拟教学实践量表的主动学习维度得分为4.46分。调查显示学生“能够清楚理解本次情景模拟教学的教学目标”“情景模拟教学提供了护理病人的机会”，可以“积极主动地参与情景”，在教学过程中“及时获得各种线索和信息”，从而变被动接受知识为主动获取知识。访谈结果显示，91.3%的学生认为本次实践有助于理论知识的学习。在此模式中，学生通过一系列站点的实践，将理论知识重新整合、理解、吸收和运用，提高了分析问题和解决问题能力，弥补了理论与实践分离的不足。同时调查显示，学生满意度和自信心维度得分均成4分以上，访谈中有73.9%的学生认为本次实践能够促进其沟通能力的提高，说明SSP结合模型的OSCE模式可以激发学生学习兴趣和创造性思维，不仅提高理论水平和操作技能，还提高学生与病人沟通交流、应急处理等多种能力，从而达到培养学生临床思维和综合实践能力的目的。

3.4 SSP结合模型的OSCE模式有利于缓解临床教学资源与教学需求间的矛盾

随着病人自我保护意识的增强以及相关法律的出台，大多数病人不愿意将自己的身体提供给学生学习研究，使得临床教学资源缺乏与学生需求增加之间的矛盾日益严峻。SSP结合模型的OSCE模式模拟实际情况设置临床场景，将SSP和教学模型有机结合。SSP由学生扮演，经过训练可以逼真地模拟临床情况，具有模拟病人、指导者、考核者的职能[8]。同时结合高仿真模拟人模拟病理体征，可以有效缓解这一矛盾，并将教学过程和工作过程融合在一起，使学生在工作过程中发现、分析、解决问题。

3.5 SSP的培训

本研究SSP在已完成相关临床专业课程学习的大三学生中挑选，每个站点需要1名SSP结合模型模拟病例的病情变化，并配合完成学生问诊、评估、实施护理、健康教育工作。因此，SSP需要主动参与教学过程，在模拟前查阅大量资料，分析临床病例。SSP的优势在于已具有一定医学相关知识，节省培训时间和费用。由学生扮演SP，一方面可以使学生主动参与到教学过程中；另一方面由于学生需要查阅大量相关资料，思考如何与考生沟通交流、如何表现不同病人的心理变化、如何进入角色及如何应对突发状况，有利于培养多种技能及应变能力[5]。另外，相关研究也表明接受SP培训的学生在专业学习中，表现出积极的正面的学习态度[9]。但是因为SSP具有一定的医学相关知识，在模拟过程中容易使用医学术语对学生进行暗示，且SSP与学生关系密切，易对学生进行提示。访谈结果显示，仅有59.8%的学生认为SSP能够形象模拟临床病人，而SSP结合高仿真模拟人的表现也只得到53.5%的学生的认可。因此在实施前需要对SSP进行严格培训，包括制定特定病例下的SSP标准化情景模拟流程、指导教师与SSP进行病例情景模拟演练、训练SSP的应变能力以及防止在模拟过程中使用医学术语等[10]。

4 结语

在妇产科护理学实践教学中采取SSP结合模型的OSCE模式，在很大程度上能激发学生学习妇产科护理学的兴趣，调动学习积极性和主动性，提高自主学习能力和创新能力；为学生提供更多临床实践的机会，强化临床护理技能；可以培养学生沟通能力、表达能力和协作能力，为临床实习打下坚实基础。本教学模式中由SSP联合高仿真模拟人模拟多种病情变化过程，贴近临床实景，可以有效缓解临床教学资源与教学需求间的矛盾。另外，本模式根据病情发展的时间节点和教学需要设计了3～4个站点，节省了大量人力和物力，简化了程序，降低了成本，利于推广。

本研究也存在一定的局限性，课程共4学时，仅以产后出血为例设计病情变化场景，未能涵盖妇产科护理学课程的全部核心内容。另外，教学评价仅仅是对模拟教学效果进行了评价，未设置对照组进行前后对比评价，也未对SSP进行具体评价，今后将进一步深入研究。