膝关节半月板损伤的MRI分级分类及临床应用

张新民 曹结水

膝关节疾病是骨科中最常见的病种之一，膝关节以复杂韧带及半月板等独特的关节内结构有别于其他关节，并且这些独特的关节内结构很容易发生损伤[1]。CT和DR检查对骨性组织较好，但对半月板、韧带等内部结构变化情况难以显示，关节镜一直是骨关节疾病诊断的金标准，但是属于有创检查，不仅能观察关节内结构，还可以对损伤的关节进行修复与治疗。MR作为一项非侵袭性的影像检查方法，有着良好的软组织分辨率，在无射线损伤的情况下进行多方位、多参数成像，已被广泛用于膝关节病变的必要检查手段[2]。在工作实际中，膝关节半月板损伤非常常见，旋转性损伤是造成半月板损伤的主要原因。现收集本院180例膝关节MR检查患者半月板损伤情况，分析其MR特征及分型，总结诊断中常见的误诊、漏诊原因，以提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2018 年12 月-2019 年5 月期间在我院接受MR检查的180 例膝关节半月板损伤患者，男性110 例，女性70 例，年龄14～78 岁，左膝75 例，右膝105 例，近期或/和既往有不同程度外伤史，外伤时间1 h～10 年，就诊时均有不同程度的疼痛、关节肿胀、行走不便等症状。

1.2 设备及检查方法 采用联影uMR-560 1.5T磁共振仪器。患者采用仰卧位，患膝自然伸直，不必特别强调患膝是否处于外旋15°～20°的状态。可以配合使用砂袋固定在小腿两边，使关节处于稳定、舒适的状态，让患者可以配合相对长时间的扫描。常规采用矢状、冠状、轴向扫描。扫描参数：FSE T1WI TR 480 ms，TE 11 ms层厚3.0 mm，间距2.0 mm,PS FS序列 TR2600 ms,TE24 ms层厚3.0 mm，间距2.0 mm。

1.3 半月板损伤的信号分级[3～4]为了了解半月板内信号分级与损伤程度的对应关系，有学者提出了病理模型分级系统。①0 级：为正常半月板，具有正常的低信号和规则的形状。②Ⅰ级：局灶性的椭圆形或球形的高信号影。病理上是半月板的黏液样变性。③Ⅱ级：半月板内线性形高信号影，可达半月板的关节囊缘，但未达半月板的关节面缘，Ⅱ级是Ⅰ级的延续，半月板内粘蛋白变性范围比Ⅰ级扩大。④Ⅲ级：半月板内高信号影达到半月板的关节面，Ⅲ级信号伴有半月板的分离、撕裂。在临床工作中，Ⅰ级和Ⅱ级信号变化通常不被诊断为半月板撕裂；只有3 级信号改变，伴有创伤史，专科体格检查阳性，才诊断为半月板撕裂；如果没有明显症状和明确外伤史，多为退变。年长者，首先考虑退变，除非有明显外伤，才考虑退变基础上的撕裂。在我们诊断的Ⅲ级撕裂伤中，多数患者都有膝关节扭伤史，伴有膝关节撕裂感和弹响声，剧烈疼痛，部分患者出现了“绞锁”现象。

2 结 果

图1 半月板撕裂类型的MR诊断

在选择诊断的患者中，15 例为0 级，22 例为Ⅰ级，55 例为Ⅱ级，88 例为Ⅲ级。本次分类仅对Ⅲ级信号病例进行分类，水平撕裂18 例，斜行撕裂30 例，复合型撕裂28 例，垂直撕裂12 例，其中有4例发展成桶柄状撕裂，见图1。上述结果是在科室至少有一名高年资主治医师或一名副主任医师阅片达成共识。半月板撕裂类型的诊断有时较困难，需要结合矢状位、冠状位及薄层横断位多方位观察，有条件的医院可以采用三维重建来辅助诊断。

3 讨 论

半月板具有保证股骨与胫骨结合部稳定性、承重、吸收冲击、保护关节软等作用。半月板为纤维软骨，其中大部为Ⅰ型胶原纤维，其在MR各每种序列中呈现低信号，并且在矢状位呈蝶形或领结状[5～6]。我们通过分析半月板内信号及形态变化来判断损伤情况，为临床提供参考。

3.1 MR诊断半月板撕裂的分型 ①垂直撕裂：高信号的方向与胫骨平台垂直，把半月板分成内、外两部分，易演变成放射状撕裂或桶柄状撕裂。②斜行撕裂：高信号的方向与胫骨平台呈一个倾斜角度，这种撕裂最为常见。③水平撕裂：高信号方向与胫骨平台平行，半月板分成上下部分，内缘达关节囊，通常继发于变性，常伴有半月板囊肿。④复合型撕裂：由垂直水平及放射状撕裂组成，常表现为半月板碎裂、碎片移位[7]。

3.2 误诊、漏诊原因分析 总结、分析、认识误诊、漏诊原因，才能够提高诊断准确性，日常工作中，我们经常碰见常见原因见于：①观察方向单一，效果不佳，如半月板体部的斜行撕裂在冠状位上能够很好显示，而从矢状位上观察很难与垂直撕裂区分开，需要多方位相结合观察。②半月板纤毛化。③正常结构的误认，如Humphry韧带、Wrisberg韧带、腘肌肌腱、膝横韧带。④截断伪影、魔角效应。⑤部分容积效应，可以使半月板体部边缘出现假Ⅱ级信号，以矢状位内侧半月板常见。因为半月板的体部边缘多呈凹向半月板内的弧形状，凹面内有脂肪、血管及神经组织薄层冠上可以看到半月板完整结构。据文献报道，这种现象出现在29%的内侧半月板和6%外侧半月板。Ⅰ～Ⅱ级信号变化可以采取保守治疗。Ⅲ级信号则提示半月板严重损坏，由于半月板缺乏血供，自我修复功能差，需要在关节镜下修复或治疗。

综上所述，MRI在膝关节半月板损伤诊断中起着十分重要的作用，对半月板撕裂部位，程度进行精确判断，为临床提供重要有价值信息。