影响院前心肺复苏存活患者意识恢复的因素分析

孙红雷 袁哲沛 俞良曦

我国每年发生心脏骤停的总人数约54.4 万例[1]，但院前抢救成功率较低，目击者现场心肺复苏（CPR）为4.46%，医护人员现场CPR成功率2.21%[2]，虽然一部分患者心肺复苏成功，但很多出现了严重的神经功能缺损、持续性低反应状态或植物状态[3]，甚至死亡（包括脑死亡），究其原因，当然是有诸多因素造成：比如第一目击者、院前急救反应时间、心电活动状态、院前急救人员的医疗水平及院内的及时干预[4]等。为提高院前心跳呼吸骤停存活者的意识恢复，分析其影响因素，随机将本中心直属分站39 例心肺复苏成功存活者进追踪随访，汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年8 月-2018 年8 月院前出现心脏骤停、呼吸停止经心肺复苏成功（在现场或救护车内均给予胸外按压、气管插管或喉罩、面罩或呼吸机辅助呼吸、静脉用药等）后出院存活的39 例患者，其中，意识恢复组18 例，男12 例，女6 例，年 龄18～88 岁，平 均 年 龄（53.17±23.43）岁，引起猝死的原因：心源性猝死8 例、自发性脑卒中3 例、车祸外伤2 例、窒息4 例、哮喘等其它1 例；意识未恢复组21 例，男11 例，女10例，年龄25～82 岁，平均年龄（59.33±13.44）岁，引起猝死的原因：心源性猝死7 例、自发性脑卒中4 例、车祸外伤3 例、窒息4 例、哮喘等其它3 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 通过调取院前、院内病历及追踪回访，选择院前呼吸心跳骤停经心肺复苏成功存活者39 例，将神志恢复清楚归为意识恢复组18 例，将生命体征平稳且呈最小意识状态、持续性植物状态归为意识未恢复组21 例，比较两组患者在性别、年龄、猝死原因、急救反应时间、是否有第一目击者参与抢救、是否除颤等方面的差别。

1.3 指标判定 ①有效的心肺复苏评估标准为：患者经抢救后可触及颈动脉或股动脉搏动；收缩压大于60 mmHg；恢复自主呼吸；已散大的瞳孔缩小；面色、口唇、甲床色泽转为红润。②电除颤有效的评估标准为：室颤波消失，出现自主心搏，心电图可见ORS波，包括窦性心律、室上性心律和室性自主节律等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件分析数据，计量资料以表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组病例中到达现场时心电图提示为室颤状态的患者意识恢复率为66.7%，明显高于非室颤状态的33.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。有第一目击者参与抢救的患者意识恢复率为88.9%，明显高于意识未恢复组的14.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；意识恢复组急救反应时间明显短于意识未恢复组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组影响因素的比较 例(%)

3 讨 论

随着医疗知识的普及和技术的发展，心肺复苏成功率及存活率在不断提高[5]，患者的意识恢复率也不断增长，但其目前仍是个世界性难题，除了必要的院内积极康复治疗，包括第一目击者在内的院前急救处置也有着举足轻重的作用，我中心出院存活率占心肺复苏成功的20.4%，而意识恢复清楚者仅占心肺复苏成功者的13%，虽然部分患者经过积极复苏，在急诊甚至院前就恢复自主循环恢复了，但由于长时间的脑缺血缺氧，脑细胞发生了不可逆的损伤，积极救治后仅少部分意识恢复正常，大部分成为了最低意识状态和持续性植物状态，虽然能延长存活时间但并不能提高患者的生存质量，也给家庭带来了沉重的经济负担及精神负担。故本中心从多种因素中分析其原因。

3.1 及时除颤对心肺复苏存活者意识恢复的影响 本研究发现救护人员到达现场时患者呈室颤状态并及时除颤明显影响其存活者的意识恢复情况。在我国心源性猝死已成为大中城市最常见的院前死亡原因，心源性猝死患者早期85%～90%是室颤引发的，在本研究意识恢复者中的9 例室颤均为心源性猝死，在现场经一到多次除颤后恢复自主心律，后期均康复出院；1 例因现场环境等因素未在现场除颤至院内除颤，患者呈植物人状态，当然也可能与其它因素有关，对室颤患者，除颤每延误1 min患者的存活出院率则会下降7%～10%[6]，由此可见，及时快速的除颤能极大地提高患者的意识恢复，因此，应加强医务人员的急救业务水平。在院前出诊时，对于可疑心跳骤停的患者，急救医生应第一时间携带除颤仪到达患者身边，如有可除颤心律，立即除颤；另外，AED作为一种便携的急救设备，有着易操作的优点，是一种新的急救观念，但在我国人们对AED认知度较低[7]、AED配置少，虽然部分公共场合如机场配备AED但使用率极低，因此不但要加大人群聚集场所的AED投放比例，而且要更加广泛的对公众培训和教育AED的知识，消除人们对除颤时的疑虑，普及除颤的重要性。

3.2 第一目击者参与对心肺复苏存活者意识恢复的影响 心跳骤停随时随地可能发生，而院前能立即得到高质量的心肺复苏急救的患者是少之又少。本组研究中18 例意识恢复患者中16 例有第一目击者参与抢救，有第一目击者参与抢救能明显提高存活患者的意识恢复率。我中心正在积极开展针对各类人群的心肺复苏培训班，为提高第一目击者的心肺复苏质量而努力，并将经过培训的“第一目击者”建立微信平台，定期复训、不定期宣讲，以求更好地服务于患者。

3.3 急救反应时间对心肺复苏存活者意识恢复的影响 相关研究报道快速到达现场均能提高生存率[8]，本组研究中意识恢复组的急救反应时间小于意识未恢复组。由于在缺氧环境下脑组织的耐受能力最差，心跳骤停10 s后，脑内可利用的氧就会耗竭，大约5 min脑细胞中的ATP将会耗竭，因此，急救反应时间的延长导致长时间的脑缺血缺氧，脑细胞发生不可逆的损伤，这对于复苏患者的后期意识恢复治疗是个严重的障碍，所以，急救反应时间的缩短是当务之急，我中心为缩短急救半径，未来2 年内将再增加急救站点20余个，约为现在的1 倍，同时对急救车辆驾驶员进行业务训练，增强对道路拥堵的预判及应变能力；另外医疗优先级调度系统（MPDS）的应用，帮助出诊医生快速识别心跳骤停，并指导现场未进行过心肺复苏技能培训的求救人对患者进行第一时间的心肺复苏，从而达到缩短急救反应时间的目的。

综上所述，提高院前心肺复苏存活者的意识恢复任道而重远，影响因素较多，若要提高院前猝死存活者的意识恢复要健全法律法规、院前的财政投入、加强公众急救知识的宣教、提高心肺复苏的技能、应用推广AED等。