超脉冲二氧化碳激光治疗痤疮冰锥样凹坑的疗效观察

宁 波，王溪涛，吴坤山，陈之尧

（1.深圳星源艾美医疗美容门诊部 美容皮肤科，广东 深圳，518000；2.广州美莱医疗美容门诊部 美容皮肤科，广东 广州，510000）

凹陷性痤疮瘢痕指痤疮不接受及时治疗或治疗过程中处理不当，遗留下程度不同的疤痕，临床又可将疤痕分箱车型、碾压型、冰锥型，其中较为常见的一种为冰锥型，主要表现皮肤表面凹陷，虽不会影响面部功能，但严重影响容貌。现临床治疗痤疮冰锥型瘢痕主要采用二氧化碳点阵激光、离子束、铒激光、射频、微针、非剥脱点阵激光等[1]，疗效均不理想，往往多合并色素改变、瘢痕加重、术后感染等副作用。现应用超脉冲二氧化碳激光对凹陷性痤疮瘢痕冰锥样凹坑治疗，现讨论如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料

按治疗方式随机分组60例痤疮冰锥样凹坑患者。入选标准：①患者均满足《中国痤疮治疗指南（2019修订版）》[2]中凹陷性痤疮冰锥样凹坑判定标准；②患者均签字同意此次诊治方案；③病灶部位均在脸部。排除标准：①哺乳、妊娠女性；②脸部感染者；③沟通困难、精神疾病、认知障碍者；④对本研究治疗方式过敏或禁忌者；⑤患皮肤肿瘤者；⑥瘢痕体质者；⑦合并其他内科疾病、血液性疾病者；⑧纳入研究前3个月内已接受其它方式治疗者。对照组：瘢痕位置：12例整个脸部，8例脸颊，10例额头，病灶直径：0.5mm-1.8mm，平均为（1.2±0.2）mm，病程时0.5-6.8年，平均为（3.8±1.1）年，年龄20-48岁，平均为（29.6±1.1）岁，女性21例，男性9例；观察组：瘢痕位置；11例整个脸部，9例脸颊，10例额头，病灶直径：0.6mm-1.8mm，平均为（1.3±0.3）mm，病程时间0.6-6.9年，平均为（3.9±1.2）年，年龄20-49岁，平均为（29.8±1.2）岁，女性19例，男性11例。基本资料差异小（P＞0.05）。

1.2 方 法

对照组接受超脉冲二氧化碳点阵激光治疗，洁面后，用5%利多卡因软膏做表面麻醉，麻醉40分钟后，清洁面部，擦除麻药，用0.5%浓度碘伏消毒然后脱碘。参数：选择手具：Lite scan(F50）；治疗模式：Aesthetic；治疗参数：Mode：1（有序方形），Power：

20-40W，Dwell time：2ms，Energy：40-80mj/pixel；Of pulses：1 ；Density：6-8，Spotsize：1.治疗时手具与瘢痕表面保持垂直，光斑间可重叠10%，照射范围可略微超出皮损部位，治疗后术区涂红霉素软膏，冰袋冷敷30min，一次/两月，连续治疗3次。治疗后三天保持创面干燥，三天后清水洗脸，嘱动作轻柔，红霉素软膏外用，每日两次，直到痂皮脱落。

观察组接受超脉冲二氧化碳激光治疗前明确讲解治疗中可能会发生疼痛、轻微灼热感、术后不良反应及治疗后注意事项。洁面后，用5%利多卡因软膏做表面麻醉，麻醉40分钟后，清洁面部，擦除麻药，用0.5%浓度碘伏消毒然后脱碘。应用超脉冲二氧化碳激光磨削手具，模式surgical（free)，Power：3.0w，光斑直径：2mm，On time：10ms，Off time：30-40ms，Mode：sp。治疗时手具与瘢痕表面保持垂直，终点反应为皮损区域出现空泡样反应，不出现碳化/气化反应，治疗后术区涂红霉素软膏，冰袋冷敷30min，一次/两月，连续治疗3次。治疗后三天保持创面干燥，三天后清水洗脸，红霉素软膏外用，每日两次，直到痂皮脱落。

使用设备：尖峰二氧化碳，规格型号：PixelCO2，品牌：Alma，代理人名称：飞顿贸易有限公司，序列号：CO2S315。

1.3 指标判定

治疗前、治疗后均由专业人员用相机拍摄记录患者痤疮冰锥样凹坑皮损的数量和面积，计算皮损修复率（治疗前皮损数量-治疗后皮损数量）/治疗前皮损数量×100%，并根据皮损修复率评估疗效，显效：皮损修复率≥50%；有效：皮损修复率≥20%；无效：皮损修复率＜20%。

用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者疼痛状况，量表分值为0-10分，评分越低越良好，将量表发放给患者，让其自行选择一数值代表自身疼痛程度；用瘢痕严重指数权重（ECCA）评分评估其治疗前、治疗后瘢痕程度，评分越低越良好。记录疼痛持续时间、不良反应（色素沉着、水肿、水泡）。

1.4 统计学方法

治疗疗效、不良反应（计数数据，%）和ECCA评分、VAS评分、疼痛持续时间（计量数据，），输入统计学软件（SPSS13.0版本）中，用X2检验、t检验，若P＜0.05，则有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗疗效

观察组疗效9 3.3 3%高于对照组6 6.6 7%（P＜0.05），见表1：

2.2 疼痛状况

观察组疼痛持续时间、VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表2：

2.3 ECCA 评分

治疗前组间ECCA评分差异小（P＞0.05），治疗后，观察组ECCA评分低于对照组（P＜0.05），见表3：

2.4 不良反应

观察组不良反应总发生率6.67%低于对照组36.67%（P＜0.05），见表4：

2.5 典型案例

案例说明：性别：女，32岁，十年前痤疮后形成凹坑，疤痕位置：鼻背及鼻翼两侧面颊，病灶直径0.8-2.0mm，有2940nm点阵激光及微针治疗史，效果不佳；2018年4月起接受超脉冲二氧化碳激光单光束治疗，两月1次，连续3次；磨削手具，光斑直径2mm，模式surgical（free)，Power：3.0w，On time：10ms，Off time：40ms，Mode：SP。见图1，2.

表1 两组患者的疗效比较[n，(%)]

表2 两组患者疼痛状况比较

表3 两组患者ECCA 评分比较

表4 两组患者不良反应比较[n，(%)]

图1 术前

图2 术后

3 讨论

面部痤疮部分会留下程度不同的痤疮瘢痕，主要有凹陷性痤疮瘢痕、疤痕疙瘩、肥大性痤疮瘢痕[3-7]。痤疮冰锥样凹坑形成主要原因是真皮层的塌陷或组织缺损造成皮肤凹陷，导致皮肤外观的缺陷，同时，也是损容性痤疮患者最关心的问题。目前治疗痤疮瘢痕有多种方式，如激光、外用药物、化学剥脱法、微晶磨削、人工充填剂填充等[8-9]，但是痤疮冰锥样凹坑，治疗难度大，疗效均不太理想。点阵激光技术作用原理是使每一光束作用于表皮或瘢痕组织后形成一个微热治疗区(microscopic treatment zone，MTZ)，启动了组织的创伤修复机制，使得瘢痕内胶原合成增加，促进新生胶原蛋白有序排列。二氧化碳点阵激光在治疗痤疮冰锥样凹坑中，痂皮脱落时间较长，色素沉着相对较多，并且痤疮冰锥样凹坑开口面积过小，边缘陡峭，深度过深，多数类似针鼻/牙签状，二氧化碳点阵激光难以对病灶造成有效刺激，往往冰锥样凹坑没有很好解决[10-12]，却带来疤痕融合、色素沉着等副作用，给医患带来较大困扰。

本文采用超脉冲二氧化碳激光单光束精准控制终点反应，使能量精准到达痤疮冰锥样凹坑部位的同时，减少对周围正常组织热损伤的范围与程度。治疗过程中在病灶区域肉眼观察出现空泡反应，表皮微损伤，但是并没有出现碳化/气化现象，给予有效刺激的同时避免过度损伤，缩短了术后恢复期，增强了冰锥样凹坑组织修复。本文采用超脉冲二氧化碳激光单光束治疗痤疮冰锥样凹坑作为观察组，超脉冲二氧化碳点阵激光治疗作为对照组，结果显示，观察组总有效人数多于对照组，并且无效治疗人数明显少于对照组，证明使用超脉冲二氧化碳激光单光束治疗痤疮冰锥样凹坑的方法比超脉冲二氧化碳点阵激光治疗有更好的治疗效果。同时超脉冲二氧化碳激光单光束治疗术后观察组30名患者中只出现1例色素沉着，1例水肿，未出现水泡的患者，远小于对照组的3例色素沉着，4例水肿，和4例水泡的不良反应，不良反应总发生比例远小于点阵激光治疗方法。分析原因可能是超脉冲二氧化碳点阵激光输出的模式，导致表皮的热损伤较重而诱发色沉及水泡的发生。超脉冲二氧化碳激光单光束治疗能使细胞间和细胞内的水分瞬间汽化蒸发,激光的余热对创面组织的损伤较小,无焦痂产生,对胶原组织有较薄的热凝固作用及促进胶原真皮胶原生长，显著减少激光的热损伤，从而避免了产生瘢痕的风险。超脉冲二氧化碳激光单光束对凹陷区局部精准治疗可避免遗漏皮损，最大程度地保留了MTZ周围未损伤的正常组织，使角质细胞可迅速爬行，促进MTZ的愈合，从而大大缩短了患者的恢复时间，减少了色素沉着等副作用的发生。这种方式使治疗区周围皮肤框架保持良好，对皮肤的热损伤较低，促使创面迅速恢复。统计结果显示，治疗过程中观察组疼痛持续时间、VAS评分、不良反应等项数值均优于对照组，显示了超脉冲二氧化碳激光单光束治疗疗效好，副作用低。综上所述，超脉冲二氧化碳激光单光束治疗以治疗痛苦较小、疗效较好、损伤较轻、修复期较短、操作简单、患者满意度高，在冰锥样凹坑治疗上占有明显的优势，值得推广。