超声引导下前锯肌平面阻滞对乳房成形术后镇痛的影响

孟培，刘韩

（焦作市第二人民医院麻醉科，河南 焦作，454000）

乳房成形术是目前常见的整形手术之一，其术后疼痛可降低求美者的舒适度，影响术后患者入乳房及全身状态恢复。部分患者还可发展成术区慢性疼痛，显著减低了患者的生活质量[1]。PCIA 镇痛是乳房成形术后镇痛的常规方法，但其镇痛效果个体差异大，且不良反应发生率较高。超声引导下前锯肌平面阻滞是一种胸外科术后镇痛方法，为Blanco 等人与2013年提出，并首次用于乳腺癌术后镇痛中[2]。笔者观察了超声引导下前锯肌平面阻滞对乳房成形术后镇痛的影响，现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月～2019 年6 月于我院行乳房成形术的70 例女性患者，按照接受术后镇痛方法的不同分为2 组，其中接受静脉镇痛的35 例患者纳入对照组，年龄18～42 岁，平均（25.8±6.4）岁，BMI 18.5～23.7kg/m2，平 均（20.5±4.3）kg/m2，ASA Ⅰ级24 例，Ⅱ级11 例；接受前锯肌平面阻滞的35 例患者纳入观察组，年龄20～40 岁，平均（25.4±6.8）岁，BMI 18.2～24.4kg/m2，平均（21.2±3.7）kg/m2，ASA Ⅰ级22 例，Ⅱ级13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后均给予常规心电监测，开放静脉通路。观察组患者左右两侧均行前锯肌平面阻滞。先超声引导下行前锯肌穿刺。仪器为便携式彩色超声诊断仪，探头频率为9～15MHz，于腋中线第4～5肋间水平获得背阔肌、大圆肌、前锯肌图像，采用20G 神经阻滞针以平面内进针法进行穿刺，水分离技术明确前锯肌间隙，回抽无血则为穿刺成功。注入20mL 的0.375%罗哌卡因。注射结束后行麻醉诱导，依次静脉输入舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后行机械通气，PETCO2维持在35～45mmHg。维持麻醉：气管插管吸入七氟醚MAC 值维持在1.0～1.2，静脉持续泵入瑞芬太尼3.0～5.0ng/mL，目标BIS 值为45～55 之间。开始缝合创面时给予PCIA，瑞芬太尼3μg/kg 以生理盐水稀释至100mL，参数设置：背景剂量2ml/h，追加剂量2mL，锁定时间为15min。当疼痛控制不佳时，按压PCIA 泵2 次，如未缓解则以氟比洛芬酯50mg 静脉输注作为补充镇静方法，最高剂量不超过200mg/d。如有恶心呕吐则给予托烷司琼5mg 静脉注射。对照组无前锯肌平面阻滞操作，诱导麻醉、维持麻醉及术后PCIA 镇痛方法同观察组。

1.3 观察指标

记录两组患者术后2h、6h、12h、24h、48h 的疼痛视觉模糊评分（VAS）和Ramsay 静评分。记录两组患者术后PCIA 泵有效按压次数和实际按压次数，第一次补救镇静时间，术后24h 内补救镇痛次数。记录两组患者术后24h 内不良反应情况。

1.4 统计学方法

所所有有数数据据采采用用EExxcceell22001166 录录入入整整理理，，使使用用SPSS20.0 进行统计分析。VAS 评分和Ramsay 静脉评分采用（）表示，组间差异采用方差分析，同一时间点两组比较采用两样本t检验。后PCIA 泵有效按压次数和实际按压次数，第一次补救镇静时间，术后24h 内补救镇痛次数采用（）表示，组间比较采用两样本t检验。术后麻醉不良反应采用n 与%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛镇静评分

两组患者的VAS 评分呈现先上升后下降的趋势，以术后6h 测量数据最高，此后呈逐渐下降，观察组术后2h、6h、12h、24h 的的VAS 评分均低于同时间点对照组的VAS 评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后48h 两组VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组Ramsay 镇静评分呈较为稳定状态，而对照组Ramsay 镇静评分呈上升趋势，至24h 后趋于平稳。观察组术后2h、6h 的Ramsay 镇静评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。自术后12h 及以后，其Ramsay 镇静评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1.

2.2 术后镇痛补救

观察组PCIA 泵有效按压（1.8±1.4）次，实际按压（3.3±1.6）次，第一补救镇痛时间为术后（5.3±0.9）h，术后24h 补救镇痛（0.9±1.1）次。对照组PCIA 泵有效按压（5.4±2.4）次，实际按压（8.6±3.8）次，第一补救镇痛时间为术后（3.7±0.8）h，术后24h 补救镇痛（3.5±2.1）次。观察组PCIA泵有效按压次数、实际按压次数均少于对照组，第一补救镇痛时间晚于对照组，术后24h 补救镇痛次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者手术前后QLQ-BR23 量表各指标评分比较（，分）

表1 两组患者手术前后QLQ-BR23 量表各指标评分比较（，分）

注：*与对照组相比P＜0.05

2.3 不良反应

观察组发生恶心呕吐11.4%（4/35），低于对照组37.1%（13/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组发生头晕8.6%（3/35），低于对照组17.1%（6/35），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

外周神经阻滞技术目前成为乳房手术术后镇痛重要技术[3]，包括椎旁神经阻滞、胸段硬膜外阻滞，肋间神经阻滞、竖脊肌平面阻滞、Ⅰ型胸神经阻滞、Ⅱ型胸神经阻滞、前锯肌平面阻滞等。椎旁神经阻滞和胸段硬膜外阻滞镇痛效果强大，但可发生硬膜外血肿、低血压等[4]。肋间神经阻滞、竖脊肌平面阻滞、Ⅰ型胸神经阻滞、Ⅱ型胸神经阻滞阻滞扩散面和深度有限，不能完全适用于所有乳房成形术需求。前锯肌平面阻滞具有阻滞面积广、方法灵活等优点，在乳房手术术后镇痛中越来越受到青睐。

3.1 前锯肌平面阻滞的解剖学基础

前锯肌起于第1-9 肋骨的外侧面，置于肩胛骨的内侧缘。前锯肌平面是一个筋膜空间，在腋窝区域，前锯肌的浅面为背阔肌，深面为肋间肌和壁层胸膜[5]。超声引导下，沿腋中线第5 肋水平可以非常容易识别前锯肌平面。与前锯肌平面阻滞相关的神经包括胸长神经，胸背神经、肋间神经。Blanco[2]对4名女性志愿者进行前锯肌阻滞，通过影像学三维重建麻醉药物的分布，并证实了该法可致T2-T9 水平皮肤的麻木感和疼痛缓解。Varghese 等[6]以冰冻尸体为研究对象，以前锯肌平面阻滞技术将染料注射入，染料的扩散覆盖了胸长神经和T2-T5 肋间神经的外侧皮支。前锯肌平面阻滞的范围可满足乳腺手术、肋骨骨骨折手术、胸廓切开术及胸腔镜手术[7]。

3.2 前锯肌平面阻滞技术

前锯肌平面阻滞分为浅层阻滞、深层阻滞和改良法。浅层阻滞是将麻醉药物注射入背阔肌和前锯肌之间；深层阻滞是将麻醉药物注射入前锯肌和肋间外肌之间；而改良法则是在腋后线第6 肋的背阔肌和前锯肌注射麻醉药物。乳房成形术包括假体隆乳术、乳房缩小术等，其疼痛主要来源于乳房皮肤、皮下及背阔肌的术中创伤性操作，故更适合浅层阻滞[8]。深层阻滞更适用于肋骨骨折患者的镇痛[9]。改良法更适用于背阔肌皮瓣行乳房再造术的术后镇痛[10]。

3.3 本研究结果解读

本本研研究究结结果果显显示示，，观观察察组组术术后后22hh、、66hh、、1122hh、、2244hh的的VAS 评分均低于同时间点对照组的VAS 评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后2h、6h的Ramsay 镇静评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示前锯肌平面阻滞麻醉在手术结束后24h 内持续发挥镇痛作用。观察组PCIA 泵有效按压次数、实际按压次数均少于对照组，第一补救镇痛时间晚于对照组，术后24h 补救镇痛次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明了前锯肌平面阻滞可减少PCIA 镇痛药物剂量及补救次数，术后镇痛效果理想。观察组发生恶心呕吐11.4%（4/35），低于对照组37.1%（13/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组发生头晕8.6%（3/35），低于对照组17.1%（6/35），但差异无统计学意义（P＞0.05）。有学者[11-13]在乳腺癌根治术后镇痛的研究中发现，前锯肌平面阻滞还可减少术中丙泊酚或舒芬太尼的使用剂量，这可能是观察组术后发生恶心、呕吐等不良反应较少的主要原因。有学者提出，前锯肌平面阻滞麻醉有血肿和胸膜损伤的风险[14]。本研究并未发生麻醉穿刺及置管操作引起的相关并发症，其原因可能为：①超声引导，定位准确；②穿刺靶点为第5 肋水平，容易探寻[15]；③于背阔肌和前锯肌间给药，降低胸膜损伤可能[16]。

综上所述，超声引导下前锯肌平面阻滞可提高乳房成形的术后镇痛效果，显著降低术后镇痛补救措施，值得临床推广。