假体隆乳术后对母乳喂养影响的研究进展

廖思牡，周志红，王 璐，吴志远（审校）

（广东医科大学附属医院整形外科，广东 湛江，524000）

假体隆乳术是全世界最受欢迎的整形外科手术。据美国美容整形外科协会统计，2018年美国假体隆乳手术量在整形美容手术总量中排名第一，约329914例（其中12%使用盐水假体，88%使用有机硅假体）。与2014年美国美容整形外科协会统计数据相比，2018年美国假体隆乳手术总量增加了15.2%。Amy等[1]研究表明，使用硅胶填充或盐水填充假体隆乳很大程度改善女性对乳房和心理社会幸福感的满意度，这些发现支持了假体隆乳在改善女性生活质量方面的有效性。据统计分析，接受假体隆乳手术的女性年龄分布中18-34岁占比48.5%[2,3]。因此，假体隆乳术后远期是否存在影响母乳喂养的问题备受这些处于育龄期的求美者关注，这也成为她们决定是否接受假体隆乳手术的重要影响因素之一。

母乳喂养包括纯母乳喂养和主要母乳喂养，“纯母乳喂养”是指：在婴儿生后6个月期间，除了母乳喂养以外，没有其他食物或饮料，甚至没有水，但允许婴儿接受口服补液盐、滴剂和糖浆剂（维生素，矿物质和药物）；“主要母乳喂养”是指婴儿的营养的主要来源是母乳，但是婴儿还可接受液体（水和水基饮料，果汁）和口服补液盐、滴剂或糖浆剂（维生素，矿物质和药物）[4,5]。母乳喂养对婴儿及其母亲均有益，它可以为新生儿提供最佳而完整的食物来源，如提供必需的营养素，增强新生儿对某些疾病的免疫力，如防止新生儿腹泻，呼吸道和其他婴儿感染，特应性皮炎，哮喘，肥胖症，糖尿病和癌症；另外可以增进母婴之间情感。缺乏母乳喂养会导致新生儿营养不良，导致心理运动发展以及心理，情感和社会障碍[4-6]。对于母亲而言，母乳喂养具有避孕作用，可降低母亲患2型糖尿病、乳腺癌、卵巢癌、高血压及高脂血症的风险[7,8]。假体隆乳术后母乳喂养常见问题包括：乳腺炎，产奶量不足，产奶量过多，疼痛过多，乳头内翻等[9]。

检索国内外数据库，近年国外学者们就假体隆乳对母乳喂养影响进行一些临床研究，但尚未有明确的定论，仍存在一些困惑，国内尚无相关文献报道，现就假体隆乳对母乳喂养的影响研究进展进行综述，希望为育龄期女性提供相关结局信息，以便她们决定是否选择美容性乳房手术时提供参考。

1 假体填充材料因素

常见假体填充材料包括盐水和硅胶。盐水假体是指乳房假体含一个硅胶外壳，里面装有无菌盐水溶液；硅胶假体是指乳房假体含一个硅胶外壳，里面填充硅胶。2018年美国假体隆乳手术约329914例，其中12%使用盐水假体，88%使用硅胶假体[3,10]。

盐水假体在1965年首次应用于隆乳，并广泛使用，随后因盐水假体具有相对较高的渗出率及破裂问题逐渐被硅胶假体取代。目前硅凝胶乳房假体已被证明安全可靠，早在2009年Heden等[11]研究显示410解剖型硅胶假体已显示出长期的安全性和有效性，在植入后长达11年的随访中，绝大多数受试者对其假体感到满意，并且包括破裂在内的并发症发生率仍然很低。2017年Navin等[12]随访超过55000个假体隆乳受试者并收集五年安全性数据，通过比较硅胶假体与盐水假体的罕见不良事件发生率，得出硅胶假体的安全性与盐水假体相比，系统性疾病和自杀的风险没有增加。

检索发现关于硅胶假体或盐水假体隆乳术后母乳喂养问题的研究成果较少，2018年Jewell等[9]5年随访超过3500名妇女初次接受乳房假体隆乳后的泌乳结局：这群接受初次隆乳的妇女中，大多数能够成功母乳喂养婴儿而没有并发症。不论切口类型、假体位置，假体大小或年龄如何，硅胶组假体和盐水组假体之间的泌乳并发症相似。哺乳期并发症的发生率与选择母乳喂养的一般妇女中此类并发症的报道相当。BIFS-001的这些发现表明，女性初次隆乳后的母乳喂养能力前景乐观。

2 假体表面纹理因素

假体表面作为与体内组织的直接接触面，是炎症反应、感染、包膜挛缩等并发症发生的直接场所，因此，目前很多研究都致力于通过对假体表面进行改良，以降低假体隆乳术后并发症的发生率。常见的假体纹理包括光面和毛面。Liu等[13]通过对16项随机对照试验以及2项回顾性研究进行累积Meta分析发现，与光面假体相比，毛面假体能够显著降低包膜挛缩发生率，而乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤(breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma，BIA-ALCL)的发生风险较高。有研究显示，BIA-ALCL 的发病可能与亚临床感染有关。这一过程中触发了人体的炎症和免疫系统的反应，结合自身基因的易感性，导致BIAALCL 的发生[14]。这些研究成果将动摇那些已植入毛面假体女性母乳喂养的决心。然而暂无找到关于假体表面纹理对母乳喂养影响的研究成果。

3 假体形状因素

当前硅胶假体分为普通的圆形假体以及更符合乳房解剖形态的解剖型假体。解剖型假体由于其设计之初就模拟胸部的水滴状外观进行设计，因此比圆形假体更接近正常解剖形态。

Sientra核心研究的10年结果支持了Sientra圆形和解剖型乳房植入物产品组合的全面安全性和有效性[15]。有研究指出，圆形和解剖型植入物的一般和特定美容点均无显着差[16]。2017年Rubi等[17]研究发现，使用体积不超过340毫升的解剖型和圆形假体进行胸下隆乳手术的结果是无法区分的，不能证明该患者系统使用解剖型假体是合理的。然而，2019年Agochukwu-Nwubah等[18]研究表明，圆形和异形假体在并发症，翻修手术和总体预后方面无显着差异。此外，在进行BreastQ调查时，患者在满意度和幸福感上没有差异。

4 假体置入层次因素

目前，乳房假体置放的层次常见有腺体下平面、胸大肌下平面、胸大肌筋膜下平面、双平面。不同的假体置入层面将获得不同的手术效果，腺体下平面因包膜挛缩的发生率将高于其他平面，而且会导致乳房皮肤发生松弛，腺体萎缩，远期使得乳房下垂将更为明显而逐渐被淘汰。胸大下平面隆乳假体发生皱褶及包膜挛缩的发生要低于乳房腺体下的隆乳，但容易因肌肉收缩将导致假体变硬、变形及移位。胸大肌筋膜下平面既可以提供可靠的支持承托有效防止假体的下垂移位，而且筋膜下平面可以有效避免因胸大肌收缩所致的假体变硬、变形、移位以及避免胸大肌后隆乳所带来的较大的创伤及疼痛；但仍然存在其自身的一些局限性由于需要精确地剥离，往往需要更长的手术时间以及增加了出血风险。

双平面隆乳术是一种全新的隆乳术，其将假体一部分置于乳腺组织下，一部分置于胸大肌下，对假体进行乳腺及胸大肌双平面定位，此隆乳术在内窥镜的辅助下能实现精确剥离，且受乳腺组织影响的程度较小，能够适应各类乳房下垂或平胸的治疗同时，胸肌后为疏松间隙，很容易剥离，大大缩短手术时间。剥离到乳房下皱襞时，离断部分胸大肌，保留胸骨旁胸大肌起点，形成双平面，双平面法能在最大程度上减低胸大肌对假体的挤压力度，从而降低包膜挛缩的发生率，同时由于减弱了假体的上升趋势，对乳房假体的移位与变形具有良好的预防作用[19,20]。

2019年Bompy等[21]研究表明，如果采用了理想的乳房植入术的妇女，都有75%的机会进行母乳喂养，并不受乳房假体的类型、体积和手术方式影响。假体置入胸大肌平面母乳喂养的机率是82%，假体置入腺下平面母乳喂养的机率是17%。造成这个现象的原因可能与乳房假体长期压迫导致腺体萎缩影响产奶量有关。暂无发现胸大肌筋膜下平面及双平面假体隆乳术对母乳喂养影响的相关研究成果。

5 隆乳手术入路因素

常见隆乳术入路包括腋窝入路、乳房下褶皱入路、乳晕周围入路、脐带入路。虽然乳房下切口是西方世界中最流行的假体切口部位，但因亚洲人群更容易形成肥厚性瘢痕和长期充血性瘢痕形成，亚洲人群普遍使用内窥镜进行腋下切口，而且腋下切口具有隐藏在腋窝优点[10,22]。

乳晕周围入路对母乳喂养的影响出现分歧。有学者指出，乳晕周围入路隆乳术增加乳头乳晕周围神经损伤的机会，从而降低母乳喂养率。母乳喂养过程中吸吮乳头会通过神经系统传导到垂体的反射，导致乳汁释放所必需的催乳激素释放和乳汁释放所必需的催产素。因此保持乳头感觉对于母乳喂养成功至关重要。因手术因素损伤乳头乳晕周围神经可引起乳头乳晕感觉减退或丧失，将导致乳突反射丧失和牛奶减少生产。乳头乳晕感觉减退或丧失多见于第四肋间神经损伤[4,23]。然而，2010年Cruz等[24]研究表明，乳晕周围切口入路和乳房下皱襞切口入路手术方式在母乳喂养成功率方面没有差异。同样，2016年Lund等[25]这项研究为接受形状稳定的植入物进行初次乳房隆乳的受试者提供了持续的长期安全性数据。结果表明，因乳头或皮肤感觉变化以及泌乳问题而引起并发症的风险较低。在过去的10年中，乳晕周围切口和乳房下切口的受试者乳头乳晕感觉及皮肤改变并发症发生率较低。假体植入后哺乳问题的发生率与没有假体植入并且母乳喂养的产后妇女的一般人群中报告的哺乳问题的发生率相似。乳晕周围切口并不会降低纯母乳喂养率[26]。

2019年Singh等[20]通过对比研究经乳房下入路隆乳术（195例）与内镜经腋窝入路隆乳术（169例）患者术后并发症，得出：经乳房下皱襞入路和腋窝入路的并发症发生率分别为1.8%和2.7%。两种方法在手术并发症方面无显着差异（p=0.593）。这项研究表明，应用解剖型假体隆乳时，内镜经腋窝入路并不逊于乳房下皱襞入路。对于希望避免胸部疤痕的女性而言，这是一个很好的选择。

6 自身乳腺腺体大因素

一些学者认为，大多数带有乳房假体的女性是原发性或继发性乳房发育不足的患者。因此，这些原本腺体体积小的乳腺可能导致泌乳能力下降。[27]较小的乳房植入较大的乳房假体因假体的过大压力而产生对乳腺组织实质压缩，从而导致乳腺腺体萎缩并减少母乳产量，另外长期压迫可导致第四肋间神经肿胀可导致乳头乳晕感觉减退或消失[4,28]。Cruz等[24]研究指出，当将充盐水的假体置于胸下位置进行乳房增大术时，发育不良的年轻女性的母乳喂养成功率降低25%，补充母乳喂养的需求增加19%。

7 心理因素及认知因素

在心理因素中，有乳房假体植入物的女性最关心的是其美观和对母乳喂养将如何影响乳房外观的感知，这可能会对母乳喂养产生重大影响。许多女性认为母乳喂养会破坏手术的美学效果，并决定尽早停止哺乳。另外，哺乳护士的协助、个人动机以及手术后的感觉变化可能是影响母乳喂养。Machado等指出没有审查母乳喂养的负面独立因素，例如母亲的吸烟习惯，社会心理和人口因素，这些因素可能会对我们的结果产生影响[29]。

8 总结和展望

Andrade指出隆乳手术导致出生后第一个月的纯母乳喂养率降低[30]。Filiciani指出大多数带有乳房假体植入的患者都能进行母乳喂养。但有更多的没有乳房假体植入的妇女可以完全母乳喂养，而且在不同的手术方法之间没有发现显着差异[4]。Schiff等[27]和Cheng等[26]系统回顾和荟萃分析表明，接受乳房假体隆乳的女性不太可能进行母乳喂养，尤其是纯母乳喂养。综上所述，假体隆乳术后母乳喂养率减低，尤其是纯母乳喂养。但关于隆乳对母乳喂养的影响研究很少，样本量小和所研究的异质性可能导致错误，因此需要更多大样本量的长期随机对照观察研究。