皮肤软组织扩张术修复烧伤后瘢痕的护理

聂 蓓，郑月华，王艳玲，刘倩倩

（郑州人民医院整形外科，河南 郑州，450000）

烧伤是外伤的常见类型，轻度的烧伤皮肤多可自愈，但严重烧伤后，则会遗留瘢痕挛缩等情况，不仅影响了外观，而且也影响了患者局部功能，因而需采取有效的修复措施[1,2]。皮肤软组织扩张术在烧伤后瘢痕修复中应用较多，但是治疗过程较长，因而必须给予细致的护理配合，才能保证术后恢复效果[3,4]。为进一步总结与分享护理经验，本次研究选择2018年1月至2019年3月期间在本院行皮肤软组织扩张术进行烧伤瘢痕整形修复的34例患者作为研究对象，总结分析了相关修复方法与措施，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年3月期间在本院行皮肤软组织扩张术进行烧伤瘢痕整形修复的34例患者作为研究对象。34例患者中，男20例，女14例，年龄18～52岁，平均年龄34.98±16.05岁，修复原因：均为瘢痕挛缩畸形，其中上肢16例，下肢10例，面部及头、颈部8例（2例患者行后期秃发整形）；损伤面积：5～16cm²，平均（12.01±4.03）cm²，瘢痕区域均已影响局部功能。34例患者共使用60个扩张器，容量为100～700ml，平均（245.16±150.36）ml。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：烧伤后瘢痕挛缩畸形；邻近皮肤完整；符合皮肤软组织扩张术指征；成年人；自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：合并皮肤局部急慢性严重者；瘢痕体质患者；皮肤张力较差无法扩张者等；无法耐受手术者；中途退出者；失访者等。

1.3 方 法

34例均行皮肤软组织扩张术，手术分两期，Ⅰ期手术为植入扩张器并注入适量生理盐水，使局部皮肤逐渐扩张，预扩张区与修复区交界处的瘢痕边缘为张器埋入的位置，并根据Ⅱ期手术标记皮肤软组织下腔隙剥离范围，剥离后彻底止血，置入合适的扩张器，放置引流管，关闭切口，术后早期加压包扎。Ⅰ期手术切口愈合后，开始向向扩张器内注水2次/周，每次注量为扩张目标的10%～15%，带注水量达到扩张目标后，再进行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术，取出扩张器，用组织扩张器获取皮瓣和皮瓣移植与修复：按照术前皮瓣设计的要求，先切皮取出扩张器，用待修复的瘢痕切除、挛缩松解后，将皮瓣移植到瘢痕切除后的位置或其他待修复位置，确保皮瓣与创面紧密贴合，修复后检查软组织供血，清理创面，消毒后用抗菌油纱布覆盖，加压包扎；另外1例患者全颜面Ⅲ度烧伤鼻缺损行全鼻再造术，3例颅骨电烧伤、颅骨坏死外露同时进行创面修复与后期秃发整形，2例患者瘢痕秃发患者同时行筋膜一骨膜-颅骨外板移植术。

围术期，患者按皮肤软组织扩张术及其他修复手术要求进行护理干预，具体如下：

1.3.1 术前护理术前，全面评估患者的病情，包括烧伤位置，疤痕挛缩情况，并与医师沟通了解患者其他病情，然后对患者基本的治疗流程进行梳理。同时与患者沟通交流，了解患者当前的状态，包括生理状态和心理状态，并询问其相关治疗与护理需求，及时向医生反馈。综合上述信息和患者术前检查结果，根据患者护理需求制定个体护理方案。

1.3.2 瘢痕区护理Ⅰ期手术前，观察患者局部软组织缺损，局部坏死外露、头皮烧伤后瘢痕秃发等情况，指导患者保护好瘢痕区域、预扩张区和其他修复区，避免外伤；新鲜创面，定时换药，及时更换敷料，避免发生感染等情况。

1.3.3 注水器植入及注水期护理植入扩张器后，应仔细做好切口护理，避免感染等情况，切口愈合后，根据患者扩张需求和扩张器大小，开始少量多次的注水。每次注水量应为总量的10%左右，一般不超过15%，避免漏水等情况发生，每周注水2 次，观察皮肤扩张效果，及时处理水肿等情况，保证满足后期皮瓣的获取需要。

1.3.4 移植术护理Ⅱ期手术前，按医嘱进行术前各区域皮肤处理，存在毛囊炎等情况应及时治疗；Ⅱ期手术复杂，时间较长，术前应对患者进行干预指导，说明手术相关注意事项，并给予患者安慰和鼓励，使其放松身心。术中密切配合医生进行切取皮瓣、分离、止血、移植等操作，尽量减少不必要的出血和组织损伤。术中，注意负重位置管理，避免压疮形成。

1.3.5 Ⅱ期术后局部护理术后6h，患者清醒后，可根据手术情况调整体位，密切观察皮瓣的颜色、温度、肿胀等情况，分析皮瓣成活情况。密切观察受区创面出血、引流等情况，及时处理出血等情况，及时更换血水污染的敷料。供区术后早期应谨防出血、肿胀等情况，必要时提高患肢，促进水肿消退，换药时认真检查愈合情况，发现红、肿、发热等情况及时通知医师处理，并配合完成分泌物采集、细菌培养与鉴定送检等工作，及时确诊及时治疗。

1.3.6 功能锻炼观察愈合情况，按医嘱尽早行康复训练。患者受区皮瓣成活、切口愈合后应尽早开始功能锻炼，四肢修复者，应每日进行四肢屈伸、旋转、抬高、上举等功能训练。手部修复者，尽早开始手指张开、握拳等功能锻炼，改善受区皮肤张力后，可增加拿筷子、刷牙、串珠、拼图等精细动作训练。头面部修复者，佩戴弹力护套，以免出现水肿及瘢痕增生，同时指导患者进行面部表情、张嘴发声、吞咽等功能训练。

1.3.7 出院指导和延续性护理提醒患者术后短期内局部感觉不灵敏或有麻木感，应注意避免使用患肢触碰可能较热的物体，谨防烫伤、冻伤及撕裂伤。指导患者清淡饮食，同时保证营养供给，以促进创面的恢复。出院前，指导患者和家属学习皮瓣移植后局部护理、康复锻炼技能，并系统性的讲解预防瘢痕增生的方法和技巧。为患者建立微信群，利用微信进行日常答疑解惑，同时定期向微信群中发布皮肤软组织扩张术修复烧伤后瘢痕的护理方法与技巧，并利用微信提醒患者及时来院复查。患者离院后半年内，每月随访2 次，术后7～12 个月每月随访1 次，预后良好者可减至每季度1 次，随后根据患者康复情况确定随访截止日期。在随访中，要注意询问患者瘢痕区域功能恢复情况、自理能力等，观察瘢痕增生情况，进而及时帮助患者调整康复锻炼进展。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评估Ⅱ期术后12 周患者来院复查评估临床疗效：显效，烧伤瘢痕基本消失，局部平整，皮肤颜色与正常皮肤差异较小，功能基本正常，无瘙痒、感觉异常等异常症状；有效，烧伤瘢痕颜色改善、面积缩小60%以上，质地变软，功能改善，有轻微的瘙痒、感觉异常等异常症状；无效，烧伤瘢痕面积、外观和功能均无显著改善者；总有效率＝（样本数-无效）/样本数[5]。

1.4.2 期和Ⅱ期手术并发症统计追踪患者Ⅰ期和Ⅱ期手术并发症情况，统计术前肿胀、血肿、感染、皮瓣坏死等并发症情况。

1.4.3 外观和功能满意度评估术后6 个月，评估烧伤瘢痕皮肤软组织扩张术修复后外观和功能满意度，本院自拟烧伤瘢痕整形术后外观和功能满意度调查问卷，问卷包括瘢痕面积、局部皮肤颜色，皮肤质地、局部功能、整体美观度共5 个维度，各维度评分5～30 分，总评分25～150 分。非常满意为130 分以上；满意为100～130 分，评分不足100 分为不满意；满意度＝（非常满意+满意）/样本数。该问卷预调查显示该问卷Cronbach α 系数是0.87，效信度良好。由2 名护理人员负责后续随访调查工作，指导患者填写后当场收回，收回有效问卷34 例（100.00%）。

2 结果

2.1 临床疗效评估

Ⅱ期手术后12周评估临床疗效显示：显效18例，有效15例，无效1例，总有效率为97.06%（33/34），显效和有效患者皮肤功能均显著改善，弹性、色泽均改善。

2.2 外观和功能满意度统计

术后6个月，烧伤瘢痕整形术后外观和功能满意度调查问卷统计显示，17例为非常满意（50.00%），15例满意（44.12%），2例不满意（5.88%），满意率为94.12%（32/34）。

2.3 Ⅰ期和Ⅱ期手术并发症统计

Ⅰ期手术后，出现1例术区水肿、1例扩张器外漏、1例扩张器不扩张，Ⅰ期手术并发症发生率为8.82%（3/34）；Ⅱ期间手术中，出现1例术区血肿、2例术后感染、1例术后严重疼痛者，Ⅰ期手术并发症发生率为11.76%（4/34），未见皮瓣坏死者。

3 讨论

皮肤软组织扩张术一般分为Ⅱ期手术，持续时间较长，临床护理过程较为复杂[6，7]。此外，烧伤后瘢痕患者往往伴随其他病症，如局部皮肤坏死、肌肉软组织缺损等，其在实施皮肤软组织扩张术期间，同时也实施多种治疗及手术，因而有必要总结护理经验教训，进一步提高临床护理水平[8-10]。目前，关于皮肤软组织扩张术临床护理的研究逐渐增多，但是仍需进一步完善和优化[11,12]。

皮肤软组织扩张术的手术过程较为复杂，整个治疗方案持续时间较长，必须积极进行有效的护理干预。（1）皮肤软组织扩张术中极易出现扩张器外漏等情况，主要原因为注水量过多，因而应做好注水器植入及注水器护理，植入扩张器后，应仔细做好切口护理，避免感染等情况，切口愈合后，根据患者扩张需求和扩张器大小，开始少量多次的注水。每次注水量应为总量的10%左右，一般不超过15%，避免漏水等情况发生，每周注水2次，观察皮肤扩张效果，及时处理水肿等情况，保证满足后期皮瓣的获取需要。（2）移植术护理是决定修复效果的最重要缓解，术后应做好受区和供区的局部护理，尤其应做好皮瓣护理，密切观察皮瓣的颜色、温度、肿胀等情况，分析皮瓣成活情况，并根据受区创面出血、肿胀及引流等情况，分析是否出现皮下血肿、静脉血栓等情况，及时通知医师处理。（3）康复锻炼要趁早，术后3个月是康复锻炼的黄金期，应尽早开展功能锻炼，密切观察愈合情况，按医嘱尽早行康复训练，常规状态下，患者受区皮瓣成活、切口愈合后应尽早开始功能锻炼，四肢修复者，应每日进行四肢屈伸、旋转、抬高、上举等功能训练。手部修复者，尽早开始手指张开、握拳等功能锻炼，改善受区皮肤张力后，可增加拿筷子、刷牙、串珠、拼图等精细动作训练。（4）宣教指导提高患者自我护理能力，出院前，指导患者和家属学习皮瓣移植后局部护理、康复锻炼技能，并系统性的讲解预防瘢痕增生的方法和技巧，同时提醒患者术后短期内局部感觉不灵敏或有麻木感，应注意避免使用患肢触碰可能较热的物体，谨防烫伤、冻伤及撕裂伤。（5）利用延续性护理提高康复效果。患者术后要经历长时间的康复治疗，延续性护理的需求较大，因而本院采用微信等方式进行日常答疑解惑，同时定期向微信群中发布皮肤软组织扩张术修复烧伤后瘢痕的护理方法与技巧，并利用微信提醒患者及时来院复查，此外定期进行随访工作，掌握患者瘢痕区域功能恢复情况、自理能力、瘢痕增生等信息，进而及时帮助患者调整康复治疗措施。

本次研究总结了烧伤后瘢痕修复整形及皮肤软组织扩张术的临床护理要点和难点，将护理措施进行了汇总分析，针对患者皮肤软组织扩张术各期手术的要求，采取不同的护理措施，制定针对性护理方法，获得了良好的实践结果。本次研究还发现，术后6个月烧伤瘢痕整形术后外观和功能满意度调查满意率高达94.12%（32/34），可知经过个体化的护理干预，患者恢复效果良好，对于外观和功能的满意度也较高。烧伤瘢痕患者相关文献报道显示，皮肤软组织扩张术的并发症发生率可达到20%～40%，存在极高的并发症风险[13-15]。本次研究患者Ⅰ期手术并发症发生率为8.82%（3/34），Ⅰ期手术并发症11.76%（4/34），并发症发生率均低于报道水平；同时，Ⅰ期术后并发症主要为术区水肿、扩张器外漏和扩张器不扩张，Ⅱ期手术后并发症主要为术区血肿、术后感染、术后严重疼痛者，但未见皮瓣坏死等严重并发症，可知经过有效的护理可降低并发症风险和严重程度。此为，本次研究还发现，Ⅱ期手术后12周评估临床疗效显示总有效率高达97.06%（33/34），显效和有效患者皮肤功能均显著改善，弹性、色泽均改善，患者手术效果得到了有效保障。此为，

综上所述，烧伤瘢痕患者皮肤软组织扩张术的护理措施，保证手术修复效果，同时控制并发症发生，并提高术后外观和功能满意度。