乳腺癌术后即刻乳房重建的现状和进展

李 婷，史京萍

（南京医科大学附属第一医院 整形烧伤科，江苏 南京，210006）

乳房重建按时机可分为即刻乳房重建和延期乳房重建。早期的传统观念认为：为了确保乳腺癌改良根治术的效果、减少局部肿瘤的复发率、不影响术后辅助治疗的疗效，多推荐采用延期重建的方式再造乳房外形[1]。目前随着循证医学证据的不断累积，乳腺癌手术范围由最大可耐受治疗转变为最小有效治疗的趋势已达成共识[2]。同时大量的研究表明，即刻乳房重建并不会增加肿瘤局部复发及远处转移[3]，并且由于术后患者身体的完整性未被破坏，患者能较快恢复乳癌根治术前的精神状态，在术后后续辅助治疗中，增强对抗癌症的信心，心理状态更加稳定，较能获得家庭和社会的支持[1]。还有一点不能忽视的是，即刻乳房重建保留了原有乳房的部分三维皮肤轮廓，使得再造乳房的外形更加自然及对称[1]。作者对目前即刻乳房重建的常用方式及未来进展做一综述。

1 即刻乳房重建的方式

目前即刻乳房重建的方式有乳房假体或乳房软组织扩张器置入和自体组织移植两大类，随着重建材料选择余地的增多，联合使用生物源性材料如脱细胞真皮，人工合成材料如钛化物包裹的聚丙烯网片等辅助材料的重建方式逐渐受到重视[6]。

1.1 自体组织乳房重建

自体组织再造乳房的优势除了质感更加柔软形态更加自然以外，对于放疗的耐受也优于植入物再造[7]。目前临床上较常用的是自体组织是各种下腹部皮瓣及背阔肌皮瓣。

1.1.1 带蒂横行腹直肌肌 (transverse rectus abdominis myocutaneous,TRAM)皮瓣

TRAM皮瓣血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉,腹壁上动脉的血液经由动脉吻合到达腹壁下动脉,再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣[8]。此手术方式可以提供较多的组织量，无需再置入假体，且皮瓣血运动可靠，兼具腹壁整形的效果[6]。对于体型消瘦或腹部组织量不足、曾行腹部手术，腹壁上动脉进入腹直肌肌皮瓣血供有问题、未生育的患者，应谨慎选择此手术[10]。术后并发症主要为腹壁薄弱及腹部深层结构改变带来的腹壁疝或腹部膨隆，当使用补片修补再造乳房后的腹壁缺损时，后期腹部整形的效果比较稳定，此并发症发生率明显降低[11，12]。

1.1.2 腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣

DIEP皮瓣是对游离横行腹直肌皮瓣的进一步改进，与传统的TRAM皮瓣相比，只含有皮肤、皮下脂肪和血管蒂，保留了腹直肌及前鞘的完整性，减少了供区无创，保证了腹壁的强度，避免了腹肌活动受损、腹壁疝、腹壁臃肿等术后并发症的发生，因此临床应用范围更广[13]。

1.1.3 下腹壁浅动脉(superficial inferior epigastric artery，SIEA)皮瓣

SIEA皮瓣在分离血管蒂时不必切开腹直肌前鞘，有效避免了术后腹壁疝及腹壁无力并发症的发生。但腹壁浅动脉有一定临床变异率，解剖结构不稳定，与腹壁下动脉相比，血管蒂较短,管径小,吻合术后血管危象发生率高，因此SIEA皮瓣的应用范围有一定限制。[51，55]

1.1.3 背阔肌（Latissimus dorsi myocutaneous，LDM）皮瓣

LDMF血管蒂解剖结构恒定，其主要营养血管为胸背血管,是肩胛下血管的延伸血管[14]，此血管血供丰富，皮瓣成活率高。但背阔肌组织容量有限，只适用于乳房良性肿瘤切除术后、乳房恶性肿瘤保乳术后的乳房部分缺损修复[15]，对于乳房改良根治术后健侧为较小乳房的患者，可同时采用假体置入行乳房重建，而对于较大乳房，可同时采用乳房软组织扩张器置入，扩张后二期更换为永久性假体，以解决组织量不足的问题[16]。

1.1.4 股深动脉穿支 (profunda Artery Perforator，PAP)皮瓣或臀上动脉穿支 (superior gluteal artery perforator，SGAP)皮瓣

对于体型较瘦、腹部组织量不足、乳房体积较小或既往已有不适合应用腹部皮瓣作为供区的手术史的患者，因腹部供区条件有限，可考虑臀股部皮瓣[56]。

1.2 植入物置入乳房重建

目前植入物乳房重建已成为全乳切除术后乳房重建的主要选择[17]，20世纪60年代最早使用假体置入乳房[42]，而软组织扩张器70年带开始在临床应用。

1.2.1 即刻扩张器置入临床上多采用两步法植入物重建。即在乳房切除后即刻置入软组织扩张器，经过一段时间扩张并稳定后，再更换为永久性假体[18]。两步法乳房再造术，一定程度上减轻了乳房切除术后即刻乳房重建的皮瓣张力和重力，并在二期更换永久性假体时，因为一期置入组织扩张器时再造乳房外型的基本确定，在假体大小的选择和再造乳房局部形态的调整方面变的更有针对性，同时一期扩张器置入后扩张情况欠佳时，二期也可以做出修正[18，19]。

1.2.2 即刻假体置入随着保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）的普及，一部分外科医生更愿意选择即刻置入假体，特别是对于乳房尺寸较小，比如尺寸在a罩杯或c罩杯范围内波动的乳房。NSM术后的即刻乳房重建，既保证了肿瘤的根治性原则，又能获得较满意的术后乳房外形。近年来NSM结合假体植入已成为乳腺癌术后主要的即刻乳房重建方式。传统手术方式中将假体置于胸大肌后方，当植入假体较大时，胸大肌无法完全覆盖整个乳房区域，此时仍有部分植入物直接暴露于皮瓣下，增加了术后假体移位、暴露的风险，并且伴随着乳房凸度差、再造乳房下皱壁确定困难等问题的出现，若此时利用前锯肌或部分腹直肌筋膜与胸大肌外下缘吻合而完整包裹植入物，又出现了再造乳房下级成形欠佳，供区畸形等问题。因为胸大肌后间隙比乳房切除后的残余皮瓣下空间小，虽胸大肌与前锯肌缝合可有效避免假体移位的发生，但胸肌后间隙的空间限制了假体的自然外形，故再造乳房的下极无法得到充分扩张，很难呈现除重建乳房自然流畅丰满的下皱壁形态，乳腺切除后的残余皮瓣也未得到充分利用[19，20]。随着重建技术和理念的完善，组织工程学的迅速发展，可在即刻假体置入后联合使用脱细胞真皮组织或钛网，利用人工材料对肌肉的“延伸”作用，在减少自体组织损伤的前提下给予假体更多的支撑强度，做到肌肉范围外假体表面的完全无张力覆盖[21，23]。

脱细胞异体真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)联合假体即刻重建：ADM是异体或异种皮肤去除了附件上皮细胞、朗格罕氏细胞和微血管内皮细胞等和可溶性蛋白等引发宿主排斥反应的细胞成分后，最大程度的降低了免疫源性，完整的保留了细胞外基质中纤维网络的天然形态结构及基底膜的一种生物材料[24]。具体手术方式是：将ADM上缘与离断的胸大肌下缘缝合，ADM下缘与胸壁缝合，从而完整包裹住假体下极。此种方法扩大了胸肌后间隙，重塑了自然稳定的乳房下皱壁，达到了更好的外形效果[25，27]。应用了ADM后的乳房假体置入重建术的并发症并发症发生率为0～25%，而部分研究报道的并发症发生率较高,为20%～46%[32，33]。其中包括感染 (0～10%),血清肿(0～15%),皮瓣坏死 (0～6%) 等短期并发症,也包括包膜挛缩 (0～5%) 和假体移位 (0～6.5%) 等长期并发症,以及再次手术 (0～10%) 和假体植入失败(0～10%) 等[28，31]。ADM辅助假体的即刻乳房重建在众多欧美国家中运用广泛。虽然此方法简化和优化了重建过程，但也可能导致术后并发症和重建失败风险的上升[34]。并且每平方厘米最低21.25美元的价格，对于大多数患者来说仍是沉重的经济负担，导致其应用仍存在一定争议[35]。

钛化聚丙烯网片 (titanium-coated polypropylene mesh，TCPM)联合假体即刻重建：钛化聚丙烯网片为合成网皮材料，其主要为尼龙单丝结构,并予以特殊技术钛化,从而具有良好的组织相容性[36]。主要应用方式为离断胸大肌后将网皮于胸大肌下缘缝合，将假体置入网片与胸大肌缝合形成的囊袋中，网片下缘与胸壁固定或直接向内折叠包裹假体[37]。应用了钛化聚丙烯网片后的并发症主要为乳房重建手术相关的并发症，早期主要有感染、切口裂开、皮瓣坏死、血清肿等，也包括远期包膜挛缩、假体移位等并发症[38，39]。钛网补片价格较ADM低，更易获得，不增加并发症发生率，因此近几年得到广泛应用[40，41]。

2 即刻乳房重建新进展

2.1 胸肌前即刻乳房再造

乳房再造术根据假体或软组织扩张器植入层次的不同，可分为胸肌后植入和胸肌前植入。植入物部分放入胸大肌后方或全部放入胸大肌后方一直是过去多年来的观点。但放置于胸大肌后方的那一部分假体或组织扩张器，都不可避免出现因胸大肌收缩或其他辅助覆盖肌肉收缩带来的再造乳房外观的异常，并且肌肉本身的剥离也会带来更多并发症[42]。因此，胸肌前放置植入物的益处逐渐显现。一方面此手术方式消除了因肌肉收缩带来的再造乳房形态改变，另一方面更由于植入物放入胸壁后的最内侧边界是根据乳房切除后的边界决定，不是胸大肌最内侧边界决定，即植入位置的内侧为胸壁内侧而不是胸大肌内侧，因此皮下直接植入扩张器或假体更符合解剖要求[43，44]。胸肌前即刻乳房再造同样可以辅助使用ADM及钛网补片。主要手术方式有：1将ADM或钛网预先植入皮瓣下与胸肌表面，并将其边缘与胸壁缝合固定，与后方胸大肌共同形成袋状空间，然后将扩张器或假体植入此空间，缝合封闭外侧缘。2于体外将扩张器或假体用ADM或钛网完全包裹封闭后再植入胸肌前，再将包裹体上缘及外缘缝合至胸壁[45，47]。

2.2 脂肪移植

游离脂肪移植技术近年来逐渐在乳房重建中起到关键作用。脂肪移植主要用于改善乳房重建术后的缺损，也可在重建时增加皮瓣的厚度和容积，改善胸壁质地，从而增强覆盖植入物组织的支撑力，增加组织的张力[48，49]。

3 讨论

3.1 目前国内外对于乳腺癌术后即刻乳房重建的评价

过去传统观念认为，乳房重建手术的适宜时机为乳腺癌改良根治术后1～2年。近年来，随着大量研究证实即刻乳房重建术后的并发症、复发率、病死率与单纯乳腺癌根治术相比无明显差异[57]；即刻乳房与延期乳房重建均具有良好的疗效,且前者患者生活质量更高[58]，乳腺癌术后即刻乳房重建已成明显上升趋势。与延期乳房重建相比，此法减轻了患者的治疗费用，缩短了住院时间，降低了患者突然失去乳房的心理负担。最重要的是，即刻再造尽可能保留了胸部的组织量及乳房轮廓，重建乳房的形态能更自然，后期调整机会大，避免了因切除过多胸部组织带来的皮瓣缺失过多、皮瓣质地欠佳、皮瓣张力过大而伴随的切口迁延不愈、皮瓣坏死、假体移位、假体暴露、再造乳房外形欠佳等问题[46，49]。随着保留皮肤及乳头乳晕的乳房切除术的肿瘤安全性证实及越多的预防性乳腺切除地发生，乳腺癌术后即刻假体植入重建手术逐渐增多。此外相关材料学的发展，进一步推动了临床上即刻乳房重建使用自体组织肌 (皮) 瓣或者人工材料补充覆盖假体组织的应用。与两步法假体乳房重建相比，一步法即刻假体植入乳房重建的并发症基本相同，如假体感染、外露、包膜挛缩,近期并发症发生率一步法略高,但远期并发症发生率差异无统计学意义[59，60]。目前，乳腺癌术后即刻假体乳房重建已被认为是一种安全高效的治疗方式，对于存在适应证的患者,可选择此手术来恢复患者的个体完整性,在控制肿瘤的基础上提高生命质量。

3.2 目前临床上乳腺癌术后即刻假体植入乳房重建存在的问题

目前乳腺癌术后即刻假体植入乳房重建存在的问题主要集中于放疗对乳房假体及自体组织皮瓣的影响。

研究表明，在假体乳房再造术中术后放射治疗组的感染、皮瓣坏死、扩张器或假体外露以及乳房再造术失败率明显高于未放射治疗组[61]。一期扩张器阶段时放射治疗或放射治疗后置入假体乳房再造术的失败率高于置入假体后放射治疗，可能与放射治疗导致覆盖皮瓣组织变薄、假体外露风险增大，且放疗后二期切口愈合能力变差有关；相反,放射治疗后置入假体的严重包膜挛缩的发生率低于放疗前置入假体。

对自体组织皮瓣乳房再造术后放射治疗与未行放射治疗患者进行比较，放射治疗组的脂肪液化风险显著高于未放射治疗组,但总体并发症的发生率并无统计学意义。结果提示,放射治疗可增加自体组织皮瓣再造术中与血管相关的风险,可能与接受过放射治疗的静脉伸展性较差、动脉较为脆弱有关,但并未显著增加皮瓣坏死以及总并发症的发生率[62，63]。放射治疗前与放射治疗后行自体皮瓣乳房再造术总并发症的发生率无统计学意义。

因此，目前研究提出，放射治疗可增加假体相关乳房再造术后的并发症,而未明显增加自体组织相关乳房再造术后的并发症[64]，由此提示对于放射治疗的患者，应优先考虑自体皮瓣乳房再造，尤其是即刻假体植入乳房重建的患者，可考虑假体联合皮瓣的再造方式；一期扩张器阶段放射治疗的患者，可于扩张器植入阶段选择皮瓣联合扩张器重建方式或二期选择假体联合皮瓣重建方式，二期重建时间建议在6个月以上。

3.3 乳腺癌术后即刻假体植入乳房重建未来的研究方向和趋势

自20世纪90年代初,欧美国家相继广泛开展即时乳房再造开始，重建方式不断在探索中发生完善和改变。假体乳房再造术从刚开始简单将假体置入肌肉填充缺损，到在切除乳腺的同时于胸大肌后植入扩张器，再行二次手术将扩张器更换为永久假体即两步法手术方式的流行，到近几年一步法乳房再造使用自体组织肌 (皮) 瓣或者人工材料补充覆盖假体组织，完成了两步法到一步法的技术过渡。自体组织皮瓣乳房再造术从Hartrampf报告应用下腹部横行腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominous musculocutaneous flap，TRAM) 再造乳房[65]，到因TRAM皮瓣手术创伤大、腹壁薄弱致腹壁疝等并发症地发生，腹壁下动脉穿支皮瓣 (deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)在乳房再造中得到广泛关注[66]，以及较早就使用的背阔肌皮瓣及改进后的背阔肌皮瓣逐渐广泛应用于中小体积乳房再造中。经过数年材料学的发展，ADM因良好的厚度和柔韧性逐渐代替自体组织瓣实现对假体的覆盖，但ADM费用较高，另一种高分子材料钛化聚丙烯网片因费用较低及更易于获得，不增加并发症发生率，目前国内应用范围更加广泛。

不难看出，未来的乳房重建的研究方向与发展趋势，将朝着减少手术创伤，降低术后并发症，在肿瘤安全性的原则下再造更自然、丰盈的乳房形态上发展。因此，目前胸肌前即刻乳房再造因更符合解剖要求逐渐受到重视，重建中的游离脂肪移植因创伤小，改善缺损及增加皮瓣厚度效果明显，也越来越受到关注。