自体脂肪移植在唇裂术后继发唇畸形的临床应用综述

郭 超，田 朦，靳林昊，张 刚

（广东医科大学附属医院，广东 湛江，524000）

唇裂是最常见的先天性发育畸形疾病之一。新生儿唇腭裂的发病率大约为1.8%，目前唇裂修复术是唯一有效治疗手段[1]。原发性唇裂修复通常都是在出生3个月后进行，唇裂手术方式众多，并有许多学者进行改进，目前最常使用的手术方式为：Miliard法(旋转推进法)及Tennison法(下三角瓣法)[2]。尽管唇裂一期修复手术的方式不断进行改进，术后即时效果明显改善，但因为通常唇裂一期手术修复患者年龄偏小，各种解剖标识难分，患儿唇鼻先天发育不良以及首次唇裂手术的技术不完善，无法保证完全的解剖复位，所以唇裂术后继发唇畸形通常需要再次或多次手术加以完善矫正的缺陷[3]。

唇裂术后继发的唇部畸形可有以下多种表型：上唇部瘢痕、上唇过长或过紧、唇弓不连续、唇红的厚度不等，唇峰距双侧口角距离及唇峰切迹不对称等[4]。这些临床表现可归结为上唇部瘢痕、上唇对称性缺乏、口哨畸形或红唇切迹。而口唇部凹凸有致的曲线、富有立体感的外观、表情和动作时所体现的动态美，使唇部在面部各器官中占有重要的美学地位[5-6]。因此唇裂术后继发唇部畸形的整复，在整形外科学中具有重要的临床意义。

目前由于唇裂患者的唇裂程度、一期术式选择、术者专业水平、术后护理及生长发育等多方面的影响，唇裂继发的唇部畸形患者存在个体差异，整复方法亦多种多样，无统一的治疗标准。本文主要针对于唇裂术后继发唇部畸形的目前治疗进展，尤其是自体脂肪移植在唇裂术后继发唇部畸形的研究进展综述如下。

1 唇部解剖与美学意义

1.1 唇部美学应用解剖

口唇部指上下唇与口裂周围的面部组织，位于面下1/3区，上界为鼻底线，下界达颊唇沟[7]。Onizuka，T[8]认为上唇轮廓线是非常重要及复杂的，上唇轮廓线包括红唇游离缘、红唇缘、人中部、鼻基底以及鼻唇沟等，这些解剖位置对于手术切口的设计具有指导作用。上唇部的皮肤与红唇粘膜交界处的弓形曲线称唇弓，白唇中央隆起的部位称为人中，由人中峭及凹陷的人中凹组成。唇弓上与人中峭相连有两个对称的高点，共同构成唇峰，两唇峰凹陷最低点，称唇弓凹，以上是唇裂畸形修复手术中的3个重要标志点[4]。上红唇粘膜正中部小结节状突出为唇珠，干性红唇及湿性红唇的交界线称红线。其余口唇部的重要解剖标志有：口角、口裂、面沟、鼻唇沟等[9]。

唇部组织结构为外被皮肤，内衬粘膜，口轮匝肌紧密与口唇皮肤和粘膜相连，由表到里分皮肤、浅筋膜、肌层、粘膜下层和粘膜层5层[10]。口周肌肉分上下组肌层，上方的上唇方肌、笑肌及颧肌，下组的下唇方肌、口轮匝肌、颊肌、三角肌和颊肌[11]。面动脉的分支是口唇部的主要血液供应，其中包括上、下唇动脉、眶下动脉及眼动脉，上下颌神经的分支是口唇部主要的感觉神经，运动神经则来自面神经[12]。

1.2 唇部美学标准

唇部的美学标准为：正面观唇部左右对称，上唇薄于下唇，较下唇前方稍突出，口角微微上翘，位于瞳孔线的垂线上。唇红线条流畅，颜色红润，唇峰位于人中峭上，唇珠微前突，上唇部的人中凹及人中峭凹凸有致，使唇部具有立体感。唇弓与红线相对应，形成优美的红唇轮廓。侧面观口唇于鼻尖和下颏点的连线上，上唇覆盖部分下唇，微翘的唇珠让唇部显得更为灵动[5,7,13]。唇部的美学标准具有相对性，但可从唇高度、唇厚度、唇形进行评价：（1）唇高度：上唇高度成年男性为2.00-2.45cm,女性为1.70cm-2.06mm，其中口唇部比例上唇高：下唇高：颏高为1：1：1[14]。（2）唇形：上唇唇红缘有弧型、弓型、桥型,其中以弓型符合美学标准。（3）唇厚度：指上下唇轻闭时,上下唇的厚度,比例为2：3，红唇自口角向人中逐步增厚。根据厚度分为 ：①薄唇,厚度小于4mm;②中厚唇,厚度5-8 mm ;③厚唇,厚度在9～12 mm;④厚凸唇,厚度大于12 mm[15]。

2.唇裂术后继发唇畸形

2.1 唇裂术后继发唇畸形的概念

唇裂术后畸形的概念：指先天性唇裂一期修复术后或再次手术后，继发出现的畸形特征。邓曲智[16]认为“唇裂术后畸形”可分以下两种情况：一部分是患者受先天性自身条件的限制，必须要在初次手术遗留的缺陷，但其可以通过再次手术加以矫正；另一部分则是指因手术医生设计不当、操作失误而造成的继发畸形。因此唇裂术后继发唇部畸形既包括了先天性自身条件受限所致畸形和发育性畸形，又包括了因技术欠缺所致的畸形。

2.2 唇裂术后继发唇部畸形的临床分类

唇裂术后继发唇部畸形可主要表现出：上唇部瘢痕、上唇过长或过紧、唇弓不连续、唇红的厚度不等，唇峰距离双侧口角距离及唇峰切迹不对称等[4]。这些临床表型可总结为上唇瘢痕、上唇对称性缺乏、口哨畸形或红唇切迹。

2.3 唇裂术后继发唇部畸形分度

目前对于唇裂继发唇部畸形严重程度尚无统一的标准，现查阅文献汇总有以下几种分级。

2.3.1 按缺损面积大小小型：缺损面积占全唇部1/3以下;中型：缺损面积占全唇部1/3-1/2;大型：缺损面积占全唇部1/2以上。

2.3.2 按上颌前门齿牙冠及牙龈暴露的程度翦新春[17]根据上颌前门齿牙冠及牙龈暴露的程度将口哨畸形分为Ⅳ级，是目前国内被较多学者应用的口哨畸形严重程度分级方法。

I级：1T1牙冠显露1/2，II级：1T1牙冠全显露伴2T2显露近中纵行牙冠1/2-2/3；Ⅲ级：1T1牙冠全显露和附丽牙龈显露1/2，或2T2牙冠显露2/3以上;Ⅳ级：1T1牙冠及相对应牙龈全显露且2T2近中牙冠纵显露2/3以上。注：（T为恒牙，t为乳牙，1-8表示不同位置的牙齿[18]）

2.3.3 按缺损组织成分不同分为红唇粘膜缺损、白唇缺损、白唇及红唇缺损以及全层缺损4类。

3 唇裂术后继发唇畸形二期修复的原则和目标

著名唇裂专家Millard教授提出的“beautiful normal(美观正常)”标准，已成为整形外科医生行唇裂修复手术所要达到的目标。杨小平[19]提出唇裂术后继发畸形修复的理想效果是达到唇红缘的对齐，人工形成凹凸有致的唇峰，上唇部皮肤减少切口减少瘢痕增生，唇红丰满而无组织凹陷，双侧唇高度基本一致，左右唇部基本对称，上唇不宜过度紧张。因为单侧唇畸形对称性修复难度较大，故不必苛求双侧唇长度完全相等，而双侧唇畸形修复时应充分保留上唇组织，避免上唇部过紧。

4 唇裂术后唇部畸形的治疗方法

唇裂术后继发唇部畸形的治疗，以手术治疗为主，通过手术纠正唇部畸形的对称性、唇形及唇部瘢痕，而对于红唇凹陷、唇峰不明显等，则可利用组织填充矫正。

4.1 手术治疗

4.1.1 上唇瘢痕切开白唇及红唇的瘢痕，至肌肉层，组织量充足情况下完整切除瘢痕，组织量不足可仅去除瘢痕表皮，保留皮下瘢痕组织，局部形成瘢痕瓣，再造人中峭或唇珠。

4.1.2 上唇对称性不齐上唇的不对称有多种表现，如两侧唇长不等、唇峰不显、两侧唇峰高低不等、唇弓不连续等。①对于两侧唇长不等的患者，可按术前设计直接切除多余的组织;②对于唇峰不显的患者，在唇弓缘的中央部位做M 形切除，去除多余组织，切口上下对位缝合后，即可呈现出唇弓的唇峰及唇凹等结构;③对于两侧唇峰高低不等的患者，应充分解离粘连组织，游离口轮匝肌，使其充分旋转或推进、对位缝合，而为使凹陷的上唇组织更为丰满，有时亦可将切口两侧口轮匝肌重叠缝合;④对于唇弓不连续的患者，按术前设计切开皮瓣，交叉或转位后给予缝合[4]。

4.1.3 口哨畸形或红唇切迹矫正口哨畸形或红唇切迹需根据组织缺损的高度和宽度、上唇的高度、红唇的厚度及唇系带的牵拉程度等综合考虑。在口腔粘膜内设计Z 型、V 型、双V 型或Z,V 型联合切口，术中按设计线切开唇粘膜、离断唇系带，剥离并制作粘膜瓣，予以交叉或推进后分层缝合[13]。

4.2 组织材料进行填充矫正

对于红唇凹陷、唇峰不明显者，可利用组织材料进行填充矫正。常用的填充材料有：自体脂肪组织、自体脂肪真皮瓣以及化学合成材料等。

4.2.1 自体脂肪颗粒注射填充自体颗粒脂肪是软组织充填术中较为理想的填充材料，具有来源广泛、取材方便、生物相容性好、填充形态好及创伤小等优点，在矫治面部组织容量不足所致凹陷方面己经有了非常广泛的应用[20]。自体颗粒脂肪移植供区后，早期脂肪处于缺血状态，而需要依靠受区来源组织液渗透获取所需的营养，并在受区建立新的血液循环，而研究也证实脂肪抽吸过程中脂肪细胞所受的损伤越小，成活的比例越多[21]。在脂肪抽吸应用低压抽吸、抽吸后脂肪低速离心，最低限度减少抽吸过程中对脂肪细胞损伤。注射脂肪时采用多层面、多隧道、多点注射移植方法，能让移植的颗粒脂肪以每最小的体积而获得与受区更大的接触空间，这项称为“3L3M”技术有利于增加脂肪的留存率。另外，有学者研究发现联用辅助生长因子可增加移植脂肪移植存活率，Cervelli[22]应用自体富含血小板血浆结合自体脂肪颗粒应用于填充面部凹陷，发现移植的脂肪成活率和脂肪量留存量明显提高。Yoshimura[23]实验研究发现，抽吸的脂肪中发现大量自体血管基质层片段细胞（SVF），其中主要成分是ADSCs，是一种含有多种类型多功能干细胞，将SVF 与颗粒脂肪混合后进行填充，可提高脂肪成活率和脂肪量留存量。

Klinger等[24]从病理组织学层面证明自体脂肪移植术后的瘢痕发生结构的变化，移植脂肪颗粒促进局部胶原再生、瘢痕血管新生和真皮增生等一系列改变，为改善瘢痕的质地提供基础。Koonce[25]通过回顾性分析52例唇裂术后继发口哨畸形或红唇凹陷畸形患者应用自体颗粒脂肪填充能有效增加唇部组织容量，对于轻度唇部畸形者，一次脂肪填充便可达到改善上唇软组织量缺乏并重塑唇形效果，部分患者可较好的恢复唇部对称性及再造唇珠。唇裂患者应用脂肪移植的最佳时间并未确定，部分学者认为唇裂一期手术并行脂肪移植是有益的，Balkin DM[26]回顾性研究，唇裂一期手术并联合自体颗粒脂肪移植，随访1年后发现患儿唇部瘢痕不明显及唇形良好，并且发现婴幼儿来源ADSCs较成年人来源更为丰富，考虑其为促进组织愈合减少疤痕增生的病理学原理。Zellner[27]同样证实，唇裂修复术的需去除部分组织，可能增加皮肤紧张感，并导致更明显的疤痕。而脂肪移植提供了一个潜在的软组织和干细胞的来源，对修复唇裂的瘢痕外观及整体唇轮廓是有意义的。

因此唇裂修复应用自体脂肪移植除了发挥填充作用改善唇形畸形外观以外，还可通过ADSCs促进修复过程中胶原重构，改善瘢痕的外观。

4.1.2 自体带真皮脂肪瓣填充带真皮脂肪瓣通常切取于自体隐蔽部位，具有来源广泛的优点，通常切取腹股沟区、臀部、臀沟等真皮稍厚而脂肪丰富的部位。带真皮组织瓣质地柔软，真皮下携带丰富的毛细血管网，移植供区后可早期建立血供，较颗粒脂肪移植吸收率低[28]。Oksana[29]认为，自体带真皮脂肪瓣为自体来源组织，具备抗感染能力强、移植后易于成活并维持时间更长的优点。但同样存在供区瘢痕遗留、填充部位不平整、触觉较硬等缺点。带真皮脂肪瓣其组织相融性和安全性是其他生物化学材料所无法比拟的，特别适用在血供丰富的面部。

4.1.3 透明质酸填充透明质酸构成细胞外基质的主要成分，生物相容性好，通过透明质酸填充唇部，可增加容积改善唇部凹陷，从而实现丰唇的效果，即刻可达到自然塑形的效果[30]。透明质酸的安全性较高，唇部注射报道并发症少，少部分患者可有局部硬结，一般出现在72h 内，持续无纠正可注射透明质酸酶溶解[31]。透明质酸注射填充唇部的效果则取决于注射医师技术和选取透明质酸的质量。

4.1.4 假体植入Narsete T 认为假体植入唇部可有效增加唇部丰满度，且假体大小可个体化定制。但其生物相容性欠佳，且组织柔软度方面和唇部差异较大，置入后有局部触感偏硬、自我不适、影响功能等缺点[32]。

5 总结与展望

唇裂术后继发唇部畸形通常需要再次或多次手术加以完善矫正的缺陷，目前仍然以手术治疗为主。而手术治疗需重新形成新的切口，且手术创伤大，并有新生的瘢痕形成，瘢痕挛缩仍可能继发畸形。故目前对于唇裂继发唇部畸形的微创治疗的研究是新的研究方向，目前对于唇裂术后继发唇部畸形的组织填充以唇部凹陷畸形、唇峰不明显效果为佳，而对于唇形的改变仍需手术治疗。所以，针对唇裂继发唇部畸形患者寻找新的个性治疗或者探索联合术式，以求最大限度地改善唇部的外观、唇部瘢痕性质与口唇部功能，是未来研究的重点。