改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损

王战磊，胡洪良，沈卫军，闫纪涛，龚俊武，刘海洋，刘东博

（漯河市第二人民医院 显微手足外科，河南 漯河，462000）

足踝部外伤因部位软组织少、血运差，遭受损伤后，易出现骨、肌腱外露的状况，加大了修复难度[1]。若不及时诊治，病情可能会影响患者行走功能。以往治疗后，在多次清创后换药治疗，但因外露骨组织、肌腱往往会发生坏死，影响治疗疗效。虽近年采用的皮瓣转移修复技术，有一定疗效，但此方式也会发生皮瓣坏死的状况，创伤性大，需进一步探讨更有效治疗方式相当关键。已有报告称[2]，改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损，效果更明显。但目前有关此治疗方式，缺乏对比分析，现纳入60例足跟部皮肤软组织缺损患者分组讨论此点：

1 资料及方法

1.1 一般资料

按治疗方式分组6 0 例足跟部皮肤软组织缺损患者。5cm×7.2cm-13.3cm×21.5cm，平均为（47.2±5.3）cm2，年龄22-59岁，平均为（45.6±1.1）岁，女性12例，男性18例；研究组：致伤原因：5例坠落伤，5例摔伤，20例交通事故伤，创面缺损面积：5.1cm×7.3cm-13.5cm×21.6cm，平均为（47.5±5.4）cm2，年龄21-59岁，平均为（45.9±1.2）岁，女性13例，男性17例。基本资料差异小（P＞0.05）。

入选标准：①患者均得到临床综合判定确诊为足踝部皮肤软组织缺损；②均为新鲜创面；③缺损面积＞5cm×5cm；④患者与其家属均签字同意此次诊治方案。排除标准：①合并恶性肿瘤、糖尿病等疾病者；②合并肝肾功能异常者；③过敏体质者；④合并感染性疾病者；⑤凝血功能异常者；⑥中途脱落研究者。对照组：致伤原因：5例坠落伤，6例摔伤，19例交通事故伤，创面缺损面积：

1.2 方 法

研究组接受改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复，皮瓣设计：术前超声检查确定旋转点，则靠近创面腓动脉穿支穿出点，轴线为从此点至跟腱与外踝连线中点、腘窝中点连线，按照创面形状、创面大小设计皮瓣，创面用大奖头部皮瓣进行覆盖，切取小浆后创面用头部到旋转点皮瓣进行覆盖，旋转点至头部皮瓣切取后创面用小浆皮瓣覆盖，切取皮瓣宽度需比创面大1cm。

皮瓣切取及转移：将皮瓣蒂部前侧切开，探查确认肺动脉穿出大小和位置，术中确定旋转点。皮瓣需根据实际状况进行调整，再将皮瓣附近皮肤切开，从近至远、从后至前解剖深筋膜皮瓣，在放大镜和显微镜协助下，分离小隐静脉、腓肠神经，保护腓肠神经、小隐静脉附近营养血管，皮瓣从肺动脉外踝上穿支连接供区，把止血带松开，确认皮瓣血运正常后，180°旋转皮瓣，让其覆盖在受区部位，创面用大桨覆盖后，部分供区创面用小桨覆盖，再缝合剩余供区创面。

对照组接受传统换药联合腓动脉穿支皮瓣修复，多次清创后换药，直至创面清洁后，实施皮瓣移位修复，标记皮瓣旋转轴点和轴心线，用彩超血流探测仪定位腓动脉穿支和走行，设计皮瓣宽度，切开皮瓣前缘部位，直达深筋膜，整个过程中需注意保护神经，探查腓动脉穿支状况，游离筋膜组织和皮瓣，并做180°旋转，将创面覆盖后，供区游离植皮。

1.3 指标判定

各患者均接受12个月随访。

按照患者患足状况评估疗效，显效：患者可正常行走，足外侧感觉无异常，术后皮瓣部位触觉、痛觉正常，创面愈合良好，皮瓣成活，颜色正常；有效：患者可行走，但行走功能仍有改善空间，术后皮瓣部位存在麻木症状，创面有轻微肿胀，颜色接近正常；无效：未达到有效、显效标准。

记录患者治疗费用、创面完全愈合时间、术前等待时间、术前换药次数等。

用我院自行设计的治疗美观度满意度调查问卷评估此次治疗满意度，设计非常满意、满意、不满意三个选项，患者根据自身治疗状况自行选择一选项则可。

治疗前、治疗后用Fugl-Meyer运动功能量表评估患者肢体运动状况，下肢方面包含仰卧位、坐位、站位、行走等项目，分值为0-100分，评分越高越良好。

1.4 统计学方法

治疗疗效、满意度（计数数据，%）和Fugl-Meyer评分、治疗费用、创面完全愈合时间、术前等待时间、术前换药次数（计量数据，），输入到统计学软件（SPSS13.0版本）中，用χ2检验、t检验，若P＜0.05，则有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗疗效

研究组治疗疗效90%高于对照组66.67%（P＜0.05），见表1。

2.2 治疗指标

比较治疗总费用，组间数据差异小（P＞0.05），研究组创面完全愈合时间、术前等待时间、术前换药次数低于对照组（P＜0.05），见表2：

2.3 满意度

研究组总满意度86.67%高于对照组60%（P＜0.05），见表3：

2.4 Fugl-Meyer 评分

比较Fugl-Meyer评分，治疗前组间数据差异小（P＞0.05），治疗后，研究组Fugl-Meyer评分均高于对照组（P＜0.05），见表4：

表1 两组患者疗效比较[n，(%)]

表2 两组患者手术相关指标比较（）

表2 两组患者手术相关指标比较（）

表3 两组患者的满意度比较[n，(%)]

表4 两组患者的Fugl-Meyer 评分比较（分，)

表4 两组患者的Fugl-Meyer 评分比较（分，)

3 讨论

人体足踝部位置肌肉较少，肌腱组织多，若发生损伤，临床处理难度较大，若处理不当会导致肌腱、骨组织外露，发生组织坏死、创面感染等症状[3-5]，病情康复受到影响。以往多采用清创换药，待创面清洁后，再实施皮瓣移植治疗，此方式术后易感染，且多次换药也对患者痛苦度有加大，创面肉芽生长速度较为缓慢，可能会出现肌腱坏死的状况[6]，疾病预后得不到保证。且若采用腓动脉穿支为蒂的非常神经营养血管皮瓣进行修复，虽此方面报告较多，但治疗中需牺牲小隐静脉和腓肠神经，足外侧感觉异常，静脉回流受到影响。因此，近年已有学者提出[7-8]，采用改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣方式进行修复，其效果明显。本研究中共纳入60例足跟部皮肤软组织缺损患者，分组讨论后，结果显示，研究组疗效、满意度、创面愈合时间、术后患者运动功能评分等均优于对照组，表明改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣方式确比以往的多次清创换药与皮瓣移植治疗更具优势。有关此点，刘伟,肖艳等学者[9]曾纳入14例足跟部轮辐伤软组织缺损患者，经改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣方式治疗后，皮瓣全部成活，13例创面一期愈合，随访6-25个月，皮瓣色泽、质地良好，外形满意，可正常行走。本研究结果与之相符[10]，但本研究采取了对比分析的方式，其结果更具说服力。

改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣是在腓肠神经小隐静脉、穿支皮瓣、螺旋桨皮瓣营养血管皮瓣基础上改良的皮瓣方式，此方式具有以下优势：①皮瓣不携带腓肠神经，不影响供区感觉神经；②皮瓣不携带小隐静脉，足部静脉回流不受影响，避免发生静脉逆行灌流，缓解静脉瘀滞[11-12]；③保留了小隐静脉与腓肠神经营养血管和链式吻合，相比于以腓动脉体表投影为轴线、腓动脉穿支为蒂的皮瓣，其血运更可靠；④外形更好，降低供区损伤，避免了传统皮瓣附近旋转点，直接缝合供区创面张力大的缺陷[13-14]；⑤分离源血管和缝合血管无需在显微镜下进行，缩短手术时间，降低手术风险，手术适应证得到扩大[15]。综上，足跟部皮肤软组织缺损采用改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣方式进行修复，可一定程度保护皮瓣供区不受损害，皮瓣受区外观得到改善，恢复速度快，且具有旋转方便的优势，值的推广。