面部软组织缺损采用中西医结合整形修复的疗效观察分析

吴晓勇,陈一松,孙碧梅

(东南大学附属江阴医院 整形外科,江苏 江阴,214400）

面部软组织缺损临床非常常见，多由面部外伤、烧伤、或肿块、瘢痕切除形成创面等原因形成。而面部重要器官较多，可用组织量少和创口修复后对修复组织周边器官形态的影响等诸多因素必须同时考虑，在较好的修复缺损的同时尽量减少对周边器官组织形态的影响是修复的基本原则。在兼顾基本原则的情况下如何使创伤变小，同时取得较好效果是整形外科医生一直在探索的课题。2011年1月至2017年8月我科对部分病例采用局部皮瓣、皮肤移植、穿支皮瓣修复等方法，修复后的创面（创口）采用复春散2号（吉林通化昌源灼伤瘢痕研究所研制）抗瘢痕治疗，疗效显著，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例病例均为2011年1月至2017年8月至本院整形美容科患者，其中外伤性缺损10例，面部赘生物或肿块切除后软组织缺损5例，烧伤或者创伤后瘢痕切除形成创面5例。病例中，男性9例，女性11例，病例岁数3月-70岁不等，平均25.6岁，接诊病例中从受伤到处理创面时间均在8小时之内，烧伤或创伤瘢痕病例受伤创面愈合后时间6月-8年不等，平均2.5年，所有病例瘢痕均成熟稳定，面部肿块患者术前做病理根据病理结果决定手术方法。创面部位，额部4例，鼻部3例，面颊部8例，下睑缘3例、眉上缘2例，根据患者不同部位和创周组织和重要器官分布，采用中厚皮瓣移植、局部皮瓣修复、穿支皮瓣修复等方法修复创口。

1.2 手术方法

1.2.1 评估病情

如是外伤创口，仔细询问外伤经过，检查损伤部位、损伤范围、损伤深度、有无严重合并伤，决定是否首先进行创口修复还是进行影响患者生命的治疗。对于面部烧伤或者创伤后瘢痕，要求创面愈合时间半年以上瘢痕成熟，不稳定瘢痕不适合手术治疗。对于面部肿块或者赘生物，术前病理，根据病理结果，如是恶性，再做相应检查，确认肿瘤是否转移，交代患者相关情况，确定手术范围。

1.2.2 创口清理

对于外伤创面，去除创口及周边毛发，生理盐水冲洗创口，仔细检查创口并去除创口可能存在的异物，许可情况下尽量保留较多存活组织，便于创口修复。

1.2.3 术前设计

根据创面具体部位、大小、创面形态、周边具体器官分布特点设计皮瓣。对需要植皮创面在尽可能缩小创面情况小选取皮肤颜色质地与缺损区相似的来源。

面部缺损若较大，创面无法直接用皮瓣修复，或者需要多次皮瓣修复时，采用皮肤移植是相对较好选择。皮肤移植之前尽可能缩小创口，如创口可吸收线皮下荷包缝合。这样既可以缩小创口，同时还减少供区组织量，减少供区的损伤。供区一般选用上臂内侧，该区皮肤较薄薄，色与面部皮肤相似，手术后对供区形态影响较小，供区瘢痕不明显。供区皮肤大小可用纱布做模。

对口周眼周等环形器官或组织修复，若创面小于环形长径1/3,修复多采用采用A-T皮瓣，该皮瓣能够较好利用创周组织弹性，同时对环形外形器官形态影响较小，对眼缘和唇缘手术效果尤佳。

面颊部创面的修复。一般可以根据创面形态，大小灵活设计皮瓣，相对别的区域，该区域皮肤平坦，皮肤移动范围较大，皮瓣形成后对周边组织器官形态影响小。如创面是三角形可以采用A-T皮瓣、旋转皮瓣、风筝皮瓣。如创面是菱形可采用菱形皮瓣、如创面是圆形可采用风筝皮瓣，如创面是长方形或者正方形可采用单侧或者双侧推进推进皮瓣，如果创面很大也可以创面皮肤移植。

鼻缺损修复。鼻翼外鼻部其他区域鼻缺损创面修复可以参考面颊部创面修复设计。鼻翼缺损是面部创面修复的难点。主要原因是鼻翼全层复合组织的修复和鼻翼组织可移动性极小。一般而言，鼻翼缺损未及鼻翼软骨膜，多采用直接植皮，达到或者穿过软骨膜但是鼻粘膜完好，患者对修复后的外形要求不高亦可以植皮，如果患者对修复要求较高，可以采用面动脉在鼻唇沟处穿支岛状皮瓣修复。如鼻翼全层缺损，可以设计鼻唇沟皮瓣或者鼻唇沟穿支皮瓣。

所有设计皮瓣均要求稍大于创面缺损，便于皮瓣与创面无张或者低张缝合。

1.2.4 手术方法

手术一般在局麻下进行，如果创面较大手术时间较长可以采用全麻。麻醉成功后术野常规消毒。如果瘢痕或者面部肿块，按术前设计切除瘢痕或者面部肿块（切除恶性肿块过程中，肿块部和供区部位采用两条手术器械，防止肿瘤的种植转移）创面生理盐水纱布覆盖保护。

按术前设计线切开供区皮肤和皮下组织，如果采用的穿支皮瓣切开皮肤和皮下组织过程中注意穿支的保护。采用推进、A-T皮瓣、旋转、或者穿支岛状或者带蒂皮瓣修复创面。供区和受区创面缝合过程中，内层采用6-0微乔可吸收缝线，皮肤采用7-0普里灵带线针分层无张缝合。缝合后注意观察皮瓣有无缺血和淤血。创面缝合后再次消毒，创面外金霉素眼膏外用，无菌纱布包扎。创口定期换药，供区创口十天拆线，受区创口1周拆线。拆线后受区创面每天使用复春散糊剂（将复春散2号和生理盐水按10g：30mL的比例调成均匀糊状）涂于创口瘢痕表面，稍用力按压15分钟，每日3次，外用6个月。

拆线后6个月连续使用复春散，观察创口瘢痕颜色、质地、增生、萎缩、挛缩等情况。

2 结果

20例病例皮瓣、皮片全部存活，未见皮瓣明显缺血淤血。复春散使用6个月后，创口瘢痕色淡、质软、未见凹陷或隆起，未见明显瘢痕挛缩。

3 结论

面部软组织缺损根据缺损部位根据创面具体部位、大小、创面形态、周边具体器官设计皮瓣形态。对需要植皮创面在尽可能缩小创面情况小选取皮肤颜色质地与缺损区相似的来源。拆线后外用复春散看瘢痕治疗6个月，瘢痕均不明显。面部软组织缺损的中西医结合整形修复有较好疗效。

4 典型病例

4.1 典型病例1

面颊部烧伤后疤痕，采用推进皮瓣修复。患者为右侧面部烧伤后疤痕增生，曾用注射曲安奈德多次，注射后前数月效果尚好，几个月后增生反复。患者烧伤后3年因不能接受面部瘢痕增生来本院治疗。图1，耳前明显增生性瘢痕，无法直接切除缝合，设计瘢痕前推进皮瓣修复，图2为手术后图片，皮瓣无明显缺血和瘀血，皮色淡红。图3为拆线后使用复春散3个月效果。

4.2 典型病例2

额部软组织缺损采用推进皮瓣修复。患者为外伤后额部软组织缺损急诊患儿，如果采用单纯创口缝合，缝合后患儿左眉会明显太高，与右侧显著部对称，考虑到患儿岁数较小，外观要求较高，采用缺损上推进皮瓣修复缺损创面。图1，为外伤后患儿额部缺损创面。图2，采用创口上向下推进皮瓣修复后两天，皮瓣血运良好，无明显缺血瘀血。图2，为拆线即可创面情况。创口瘢痕较小，后使用复春散进一步减少创口瘢痕。

4.3 典型病例3

眼缘黑痣采用A-T皮瓣修复。患者为一下睑缘黑痣患者。如果采用单纯切除缝合，患者下眼睑会出现严重的收缩变形和睑结膜外翻，长期以往出现干眼病。该病例采用A-T皮瓣修复，效果较好。图7，术前患者眼睑缘痣情况，设计眼睑缘倒A-T皮瓣。图8和图9，为使用A-T皮瓣修复后创面即可情况，患者眼睛无明显变形，皮瓣血运良好，未见明显瘀血。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

4.4 典型病例4

鼻翼基底细胞癌采用推进皮瓣修复。患者为鼻尖基底癌患者（术前病理），对该患者采用肿块上方推进皮瓣修复（术中病理基底和周边未见癌细胞）修复。图10，术前设计肿块上方推进皮瓣。图11，术后即刻患者创面得到完善覆盖，皮瓣血供良好，无缺血和瘀血，患者拆线后使用复春散治疗。图12 使用复春散2个月后效果。

4.5 典型病例5

鼻翼外伤全层缺损采用鼻唇沟旋转皮瓣修复。患者为一鼻翼外伤鼻翼全层缺损患者。采用鼻唇沟旋转皮瓣为鼻翼皮肤，上唇粘膜移植覆盖皮瓣背侧为鼻粘膜修复全层鼻翼缺损。图13，全层缺损鼻翼外观即鼻唇沟皮瓣设计。图14，术中旋转皮瓣情况。图15，术后即可。皮瓣血供良好，无瘀血，患者拆线后使用复春散数月，疤痕不明显，形态满意。

4.6 典型病例6

鼻翼鳞状细胞癌患者采用面动脉穿支皮瓣修复。患者为鼻翼鳞状细胞癌患者，左侧鼻翼按要求必须大部分切除，切除后鼻翼的全层修复是大难题。我们根据最新研究解剖发现，面动脉在鼻翼旁有数个细小分支，据此我们以这些穿支为动脉血供，设计皮瓣，具有皮瓣薄，血供好，鼻翼内外一次可修复的优点。图16，鼻翼鳞状细胞癌鼻翼预切除范围和穿支皮瓣切除范围。图17，术中看到的面动脉穿支皮瓣。图18 术后外形满意，外鼻形态自然，无臃肿，无二次修复。

图10

图11

图12

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图15

图16

图17

图18

5 讨论

如何让缺损创面完美修复同时对周边器官影响尽量小以及修复创口瘢痕尽可以小和修复创面皮肤颜色和质地和正常该区域皮肤相似是面部缺损修复的几个一定要处理的问题。

对于创口较小，或者创口稍大，但是创口分布离眼鼻口较远，均可以考虑使用直接缝合或者创口下皮肤软组织分离后减张缝合[1]。缝合时尽可能将创周软组织修复整齐，减少术后瘢痕增生的可能性。对于小但是较深的创口注意深部组织的处理，并缝合减张，不留死腔。死腔容易积血积液，如果不能完全吸收容易机化形成肿块，该组织增生则形成突出性瘢痕，瘢痕软后又可能形成凹陷。

对于局部创口稍大、局部皮肤分离严重、局部皮肤或者软组织游离、创口周边缺少可以利用的完整皮肤或者创周有较多完整皮肤，但是形成皮瓣以后对缺损周边相连器官形态影响较大时，一般使用原位皮片修剪成中厚或者全厚移植术[2]。创口较大，局部皮瓣很难修复，一般采用植皮修复，供区皮肤多采用相近皮肤来源，如耳后上臂，以使得存活后的皮肤颜色和质地与缺损区相似[3-4]。对于局部皮肤分离严重或者完全分离的，一般将分离皮肤直接修剪成中厚或者全厚皮片，再采用打包加压包扎缝合。此举充分利用了损伤皮肤。

对于眼周唇缘等活动区域组织缺损的创面多采用A-T皮瓣修复，A-T皮瓣最重要的特征是可以有效控制较小缺损对眼口形态的改变[5-6]。一般缺损长度不超过口眼长度的三分之一。对于眼唇周边组织缺损，可以根据具体情况使用推进皮瓣、单侧推进皮瓣组织依然不足时可以使用双侧推进皮瓣，根据缺损分布和颏利用组织的分布，亦可使用单侧旋转皮瓣，双侧联合旋转皮瓣，对于缺损组织下有较多软组织的创面可以使用风筝皮瓣便于皮瓣推移。在临床实际应用中，还可以依据缺损创面形态使用菱形皮瓣修复四边形创面，A-T修复三角形创面，风筝皮瓣修复圆形创面[7]。具体修复方法一定要依据具体创面综合考虑修复。

对于面颊部和额部缺损因修复区域平整，少量软组织移位对周边器官形态影响小，可以采用上述方法均可修复。

对于外鼻缺损要区分缺损区域，一般鼻翼以外区域缺损可以参照面颊部软组织缺损修复，因该区域组织弹性较好，移动范围较大，皮肤有较大的拓展空间，为修复提供了必要的条件。鼻翼修复是面部软组织修复中较为复杂的。游离皮片移植是最简单的手术治疗方法，但是该方法只适用于单纯的鼻翼外侧皮肤缺损，修复后的区域常有一定的凹陷，弹性欠佳，容易磨损。而鼻翼创口的直接缝合或者创口下分离后缝合，一般要求创口直径小于1.0cm[8]，再大的创口因鼻翼组织的少弹性无法直接缝合，部分即使勉强缝合，但是对器官形态影响很大。局部皮瓣在鼻翼缺损中也常使用，较为常见的皮瓣为鼻唇沟皮瓣、三叶草皮瓣。但是这两种皮瓣使用有显著局限，当鼻翼完全缺损时常无法使用，无法形成有效鼻村里和鼻翼支撑，而且修复后的外鼻臃肿。我们根据面动脉穿支理论使用面动脉穿支皮瓣修复鼻翼全层缺损取得较好效果。该皮瓣因有完整的动脉血供，使用时长宽比例不受限制，并可以修薄折叠，修复后外鼻形态良好[9-10]。

中医认为瘢痕可由先天因素引起或者外伤余毒未净，加上湿热瘀血之毒在搏击肌肤而成，所以治疗瘢痕治疗总则多为清热祛湿，活血化瘀，消肿散结。加上增生期瘢痕瘙痒疼痛也是一只要症状，所以治疗瘢痕一般辅以止痛去痒。复春散二号主要成分是熟粉、枯矾、冰片、龙骨、没药、海镖峭、滑石、血蝎、红花。方中诸药协调具有活血化瘀、消肿止痛、燥湿止痒、清热泻火之祛瘢痕功用，恰到好处的预防和治疗了创口周边瘢痕。

总之，面部软组织缺损中西医结合整形修复遵循修复原则，尽可能创伤小的修复创面、减少对周边器官形态影响、减少新的创面形成、修复后组织形态质地和原组织相似、减少创口瘢痕等[11]，综合考虑到各种情况，是面部软组织缺损修复的较好方案。