经皮脊柱内镜减压术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的临床应用

朱生虎，王想福，叶丙霖，陈伟国，赵恒，周广超，李亚玲

（1. 甘肃中医药大学， 甘肃 兰州； 2. 甘肃省中医院，甘肃 兰州；3.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州；4.武威市中医院，甘肃 武威）

0 引言

腰椎管侧隐窝狭窄症是指各种原因引起的骨性结构或软性组织导致侧隐窝处容积减小，压迫神经、血管出现下肢间歇性跛行、腰腿疼痛、麻木为主要症状的一系列临床表现综合征[1]。侧隐窝狭窄症L4/5最为常见，L5/S1次之。腰椎侧隐窝狭窄程度与人口老龄化程度的加剧呈正相关，在退行性腰椎管狭窄症（DLSS）中侧隐窝狭窄居多，目前容易出现多节段、多年龄段早发的退变趋势。传统开放手术对脊柱稳定性破坏大，容易导致脊柱不稳，并且损伤背部肌肉、韧带，出血多、创伤大、恢复慢、风险高、费用昂贵等缺点[2]，随着脊柱内镜技术在国内的迅猛发展，临床适应症也不断的拓宽.经皮脊柱内镜减压术治疗腰椎侧隐窝狭窄症能够靶向骨性减压，精准摘除髓核、减压神经根，是一种微创治疗手段[3]。本研究采用PETD与PEID治疗腰椎侧隐窝狭窄症，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1患者选择标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 主要症状为神经根性间歇性跛行或者腰痛伴有下肢神经根性疼痛麻木，严重影响日常工作和生活；

1.1.1.2 影像学（CT、MRI）诊断为腰椎侧隐窝狭窄，主要为盘黄间隙水平狭窄，前后径＜3mm，且影像学检查与症状体征符合；

1.1.1.3 影像学示病变的单节段为L4/5、L5/S1，且L4/5行椎间孔入路，L 5/S 1行椎板间入路；

1.1.1.4 正规保守治疗3个月以上效果不佳；

1.1.1.5 患者同意参加本研究并坚持做定期随访；

1.1.1.6 无手术禁忌症。

1.1.2 排除标准

1.1.2.1 不符合纳入标准；

1.1.2.2 脊柱畸形、骨折、脊柱不稳、腰椎滑脱、强直性脊柱炎、合并脊柱结核、感染、肿瘤等特殊疾病；

1.1.2.3 中央型椎管狭窄、椎间孔型椎管狭窄及多节段狭窄症；

1.1.2.4 精神异常，吸毒人员，交流困难或不配合患者；

1.1.2.5 凝血机制明显异常等有内镜手术禁忌症患者；

1.1.2.6 有严重的基础疾病，如严重的心肺疾患、肾衰竭、脑血管意外的患者；

1.1.2.7 骨髓炎或者存在全身感染的患者。

1.2一般资料

选取甘肃省中医院2015 年 11 月 至2018 年 10 月收治的 29例腰椎侧隐窝狭窄患者作为研究对象，均有反复发作的腰腿痛，间歇性跛行伴有不同程度的下肢神经根性症状，其中男19例，女10例；年龄42～82岁，平均年龄58岁；病程 3～96 个月，平均 24.4 个月；“责任区”： L4/5 23例， L5/S1 6例； L4/5腰椎侧隐窝狭窄采用椎间孔入路，L5/S1侧隐窝狭窄采用椎板间入路行侧隐窝减压及神经根松解，所有病例术前行腰椎正侧位、腰椎动力X线、腰椎CT及三维重建、MRI检查，术后复查腰椎 MRI或CT。手术前后均采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI) 进行评估，参照改良MacNab分级标准对患者术后临床疗效进行评估。

1.3手术方法

所有患者均行症状侧入路，C 型臂机透视辅助下准确定位责任间隙，定位穿刺点和穿刺线路，手术均于局麻+基础复合麻醉下进行。所有患者均由同一组医师进行手术。依据狭窄节段的不同，L4/5腰椎侧隐窝狭窄采用椎间孔入路，L5/S1侧隐窝狭窄采用椎板间入路。

经椎间孔入路：患者取俯卧位，屈髋屈膝，头胸髂部垫高，腹部悬空，体位舒适，腰旁肌肉放松，手术区域酒精脱脂，再次询问并核实患者症状侧、责任间隙，C臂透视辅助下定位正确的责任椎间隙，阅X片后定位中线，椎间隙层面，阅MRI轴状面确定水平旁开距以及穿刺角度线，透视责任间隙下位椎体上关节突尖部与下位椎体终板上缘确定穿刺线，标记髂棘线、安全线（关节突关节连线），穿刺线与安全线交点作为穿刺点，稍高于髂嵴上缘约1cm。常规消毒、铺巾，再次酒精脱脂，防水贴膜，以穿刺点为中心剥去贴膜，暴露皮肤，再次酒精皮肤处消毒，以0.5%利多卡因2mL局部浸润麻醉表皮呈橘皮样改变，选用18G穿刺针依次C臂透视引导下利用双针技术精准定位至上关节突腹侧、关节突关节间隙，局麻椎间孔、侧隐窝、关节突关节周围区域，局部浸润麻醉满意后插入导丝，固定导丝位置不变时取出穿刺针并行表皮7mm纵行切口，沿导丝依次置入软组织逐级扩张管、工作套管，扩张工作通道后依次退出，然后保证导丝位置不变时置入导杆，利用导杆滑移技术到达上关节突的腹侧，紧贴导杆上缘置入环锯保护套管，旋转环锯保护套管再次清理上关节突周围软组织的干扰，最后环锯套管叶片“包裹”上关节突，置入三级环锯，同时下压并尾倾三级环锯，按需成形上关节突基底部及侧隐窝部分骨质，C臂透视不满意可二次对盘黄间隙及骨性侧隐窝区域扩大成形，切记不可遗留成形骨块于椎管内，成形效果满意后置入工作套管，正侧位透视确定满意位置。连接脊柱内镜系统，镜下视野中依次运用不同型号髓核钳充分减压神经根腹侧、背侧、头侧，最后对容易出血的侧隐窝部位充分减压，射频刀头行纤维环破口的修复，神经根探查松解，搏动良好，彻底止血，充分减压完成后退出脊柱内镜，选择性的向神经根椎管内注入40mg甲强龙以减轻神经水肿，罗哌卡因20mg皮下注射以减轻术后疼痛，缝合切口，无菌辅料包扎。

经椎板间入路：L5/S1腰椎侧隐窝狭窄，L5横突肥大，椎间孔变小，高髂棘阻挡，椎间孔入路较为困难，常采用椎板间入路。患者俯卧位，垫高腰部，屈髋屈膝，利于扩大椎板窗，体位舒适，C臂尾倾10度透视定位穿刺点，确认责任间隙，症状侧上下关节突内侧交点标记进针点，通常旁开正中线1.5 cm。常规皮肤消毒，铺巾，防水贴膜，腰麻针逐步皮肤、皮下、肌肉、硬膜外部位（落空感）局部浸润麻醉，麻醉满意后皮肤纵行切开约7mm切口（切透深筋膜），依次置入锥形杆（手感锥形杆顶端固定在凹陷中）、工作套管，正侧位透视确定满意位置。脊柱内镜视野下清理肌肉组织，确定黄韧带破黄界面，依次蓝钳切开黄韧带，运用磨钻、黑金咬骨钳去除外侧缘、侧隐窝处骨性结构( 骨化的黄韧带，增生的关节突等 )，扩大骨性通道，旋转工作套管，摘除肩部、腋部髓核，侧隐窝处减压，神经根松解，双极射频消融、彻底止血，退出脊柱内镜，选择性的向神经根椎管内注入40mg甲强龙以减轻神经水肿，罗哌卡因20mg皮下注射以减轻术后疼痛，退出脊柱内镜，关闭窗口。

1.4术后处理

大多数情况无需留置引流管（除特殊情况，如侧隐窝成形后骨面的渗血及侧隐窝附近的静脉丛创伤后的出血），术后24h内严格卧床休息，术后 2d-1周后带腰围下床活动（每天下床6次，每次不要超过15分钟），术后1周即可适当功能锻炼，术后1月加强腰背肌功能训练，正常轻体力劳动，避免负重，久坐，过度弯腰，术后1周 、3月复查腰椎MRI或CT及三维重建观察神经根减压情况。

1.5疗效评价

记录术前及术后末次随访的疼痛视觉模拟评分法（VAS）和腰椎Oswestry功能障碍指数，VAS评分：3分以下表示轻度疼痛，患者可忍受；3～6分表示中度疼痛，影响睡眠，患者尚可忍受；7～10分表示剧烈疼痛，难以忍受，影响睡眠及食欲。并采用改良MacNab评价疗效：优（症状完全消失，恢复原来的工作和生活）；良（有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响）；可（症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活）；差（治疗前后无差别，甚至加重）。

1.6统计学方法

采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差s）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组 29 例患者门诊复诊于术后1、3、6、12个月均得到有效随访（电话随访或者门诊复查），随访时间为1～12个月，平均11个月。

2.1术后末次随访效果评价与术前的比较

患者疼痛明显缓解，生活质量明显提高，功能明显改善。VAS评分及ODI指数术前术后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 手术前后末次随访 VAS评分、ODI指数的比较

表1 手术前后末次随访 VAS评分、ODI指数的比较

时间 VAS（评分） ODI评分术前（n=29） 8.07±0.93 68.86±7.87末次术后随访（n=29） 1.68±0.95 21.01±7.76 t值P值34.8＜0.01 31.2＜0.01

2.2采用改良MacNab评价疗效

依据改良的 MacNab 标准对疗效行手术后随访评价，其中优15 例，良11例，可3例，差0例，优良率为89.66%（图1～3）。

图1 术前MRI

图2 术中靶点置管

图3 术中神经根减压

3 讨论

随着我国人口老龄化速度的加快，腰椎管狭窄症 (lumbar spinal stenosis，LSS)患者越来越多，主要表现为反复的腰腿痛，间歇性跛行，行走困难，严重时出现大小便异常，截瘫，影响生活质量，其中以腰椎侧隐窝狭窄症居多。侧隐窝狭窄是腰椎管狭窄中最常见的骨性狭窄，侧隐窝紧贴上关节突内侧，沿椎间孔走行的神经通道[4]。Mikhael等[5]提出了腰椎侧隐窝角度概念，在退变性腰椎管狭窄中，关节突内聚增生，引起侧隐窝矢径变小，导致椎管内相对面积减小，椎管面积 / 椎体面积和硬膜囊面积 / 椎管面积的比值改变，椎管容量相对减小，压迫神经。侧隐窝角度更能准确反应关节突内聚增生程度，优于传统的侧隐窝矢径测量，真实反映侧隐窝退变狭窄程度。付立明等[6]认为侧隐窝分为三个区：入口区、中间区及出口区。入口区主要由于上关节突增生、前方间盘突出、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚钙化引起最为多见；中间区可有峡部的增生引起，但较少见；出口区主要为椎间孔的狭窄，较固定，但影响椎间孔成形，易导致减压不彻底，脊柱不稳等。孔清泉[7]根据解剖结构、临床实践及影像学特点, 创新性的提出华西五区;1区(盘黄间隙区), 2区(骨性侧隐窝上部),3区(骨性侧隐窝下部),4区(椎间孔内侧区),5区(椎间孔区)；尤其在骨化类继发性腰椎侧隐窝狭窄症应用中，不同的区域PETD及PEID手术入路的方式也不同。腰椎管侧隐窝狭窄症患者以老年人居多，病情较轻行药物、针灸、推拿、理疗等保守治疗，对于病情较重者，手术接触神经根管的压迫是最有效的治疗方式，传统的手术治疗创伤大，恢复时间长，费用高、脊柱稳定性差，易引起神经周围瘢痕形成，二次又行内固定取出，腰椎融合后期易形成邻椎病。经皮脊柱内镜微创技术顺应时代的要求，最大限度挑战传统手术，设备、技术上不断改良，TESSYS 技术使得腰椎侧隐窝狭窄微创治疗成为可能，“BEIS”技术、TESSYS技术的改良，全面解除神经根、硬膜囊腹侧、背侧的致压物，核心减压神经根、硬膜囊腹侧，再次突破微创技术理念，各种椎间孔成形术使得手术适应症不断扩大，目前临床上较多的应用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎疾患，并且取得了良好的手术效果，在一定程度上优于传统手术，真正开启了具有微创理念的现代技术。李振宙等[8]创新性运用安全环锯 PLF-PELD技术治疗96例腰椎侧隐窝狭窄症的患者，并进行连续 2 年的随访观察，其手术优良率达90.6%，在成形、减压中避免了损伤神经根、硬膜囊的风险，是一种微创、高效、安全的手术方法。

行经皮脊柱内镜下椎管减压术时应注意以下几点：

3.1 选择入路时，我们针对不同的狭窄节段、狭窄部位，若存在两个侧隐窝狭窄时结合临床症状、影像学资料行神经根阻滞术，明确责任节段，L4-5较多的运用经椎间孔入路减压，L5横突短粗，基地宽，横突中部常有向下方的隆起，导致L5-S1横突间隙空间最小，加上高髂棘的阻挡，阻碍椎间孔入路时工作通道的置入使L5-S1椎间孔入路神经减压变得困难。

3.2 在椎板间入路操作时，清理内镜视野下软组织，找到黄韧带破黄的界面，射频导头触探椎板窗上下左右界限，术中可首先利用磨钻去除关节突关节的内侧面（黄韧带止点），尤其靠近侧隐窝处骨面，同时利用黑金咬骨钳扩大椎板窗，侧隐窝充分扩大成形，工作套管进入椎管进行充分减压操作，对脊柱的稳定性影响不大。

3.3椎板间入路时穿刺点定位时，C臂尾倾透视的角度有关，同时也与体位有关，直接影响置入通道位置的高低，影响靶向精准减压。主要根据侧隐窝狭窄部位，尾倾0度，不需视野扩大椎板窗，定位穿刺点，椎板窗与L5-S1椎间隙有一定角度，置入工作通道位置不要偏低，以免影响侧隐窝成形减压，术中发现，运用磨钻、咬骨钳精准成形神经根后方和侧隐窝后壁，靶向减压侧隐窝狭窄部位。

3.4 椎间孔成形技术使得内镜系统靶向定位于椎管内，可对神经根270度充分减压，但在椎间孔成形时，尤其腰椎侧隐窝狭窄患者，椎间孔成形显得尤为重要，有效二级环锯成形上关节突腹侧及外侧部分骨质，直到达到正侧位透视满意，正位显二级环锯处于椎间孔层面，头端刚到椎弓根内缘的连线；侧位显示二级环锯位于椎弓根上层面，椎体后上缘位置.蓝彬[9]等认为椎间孔成形术在腰椎侧隐窝狭窄症中能够精准成形显得尤为重要，通常需行骨性减压，则需要更大幅度的腰椎间孔扩大成形，有效减压侧隐窝。

3.5 术中侧隐窝成形时可能造成骨质渗血，射频导头无法充分止血，在手术减压操作中影响视野，可采用凝胶海绵或骨蜡局部压迫止血，同时加大灌注，或者采用输血器管连接内镜出水口建立通道，有效改善操作视野，避免术后血肿积聚压迫神经根。

本次研究中，我们对 29 例腰椎管侧隐窝狭窄症患者均采用经皮全脊柱内镜手术治疗，其术中出血量 25-43mL，平均为 29.8mL；住院时间为 3-8 d，平均 4.9 d，采用经皮椎板间入路、经皮椎间孔入路内镜下椎管减压术治疗均可获得满意疗效，且二者均较安全，综上所述，腰椎侧隐窝狭窄症采用经皮脊柱内镜减压术治疗具有创伤小、恢复快、出血少、安全性高、并发症少，术后 1 天可佩带腰围下地活动，1周内即可行腰背部功能锻炼，1月后可轻体力运动，有效提高患者生活质量，值得推广。