妊娠哺乳相关骨质疏松症

刘萍，王亚琴,2

（1.西安医学院，陕西 西安；2.陕西省人民医院，陕西 西安）

0 引言

自1955年Nordin首次报道了妊娠后骨质疏松症，1959年国外的两名研究者相继报道了妊娠和哺乳期暂时性髋骨骨质疏松症[1]。与其他类型骨质疏松相比PLO是一种罕见但公认的妊娠并发症，但这类患者可能无明显临床表现，也可表现为常见的腰背痛、髋部疼痛、更甚出现脆性骨折，因此而就诊的患者临床症状有加重的表现，或因疼痛或骨折出现活动受限，迄今为止，全世界报道约100例[2]，国内详尽报道30例[1-11],近年临床上遇到较多妊娠晚期孕妇诉腰背或髋部疼痛，这类患者大多未完全引起临床医生的关注，少数行骨密度检查发现骨量减低，临床医生多考虑可能由于孕期增加的机械和代谢压力造成，建议患者根据自身情况选择使用托腹带、喝牛奶、补充钙剂、日光浴等治疗，经此治疗方式患者症状改善情况因缺乏完整的随访资料尚不明了。鉴于目前临床尚无统一的关于PLO明确的病因或危险因素、预防、诊治及管理方案，现通过复习文献，旨在探讨PLO的相关情况，以期指导临床合理预防、诊治及管理。

表1 30例妊娠哺乳相关骨质疏松患者的临床资料

1 可能的病因或危险因素

妊娠哺乳相关骨质疏松可能是一种未被临床医生完全认识的疾病，可能是多种因素共同作用的结果，根据2017年原发性骨质疏松症诊疗指南表明：骨质疏松的主要危险因素主要分为可避免因素和不可避免因素。可避免因素主要存在：不亮的生活习惯:体力活动少、吸烟、多量饮酒、或过多饮用含咖啡因的食物、膳食结构不均衡导致钙和或维生素D 缺乏、高盐饮食、体重过低等；影响骨代谢的疾病：包括功能减退症的多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、慢性肾脏等其他系统疾病；影响骨代谢的药物：包括皮质醇类、抗癫痫药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等药物。不可避免因素主要包括：种族( 患骨质疏松症的风险：白种人＞黄种人＞黑种人) 、遗传[12-13]、高龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。除上述因素之外有研究表明[14],可能还与妊娠期和哺乳期PTHrP的变化（PTH相关蛋白）有关，且该项研究发现PTHrP水平与泌乳素及骨密度呈负相关。同时Reid等研究证明停止哺乳在PLO患者中有显著的作用以及PTHrP对PLO可能的作用机制。PLO还可能与患者的基础骨量有关，而妊娠及哺乳只是加重了骨量减低[15]。除上述因素外，可能还与这类人群特殊的生理对钙剂生理需求量增加相关。

2 临床特点

PLO是妊娠哺乳期的女性特有的疾病，而在在社区及医院是这类人群是一类特殊管理人群，其生理上有别于其他人群，这类人群的健康状况与后代健康密切相关，他们的健康关系一个家庭的稳定与幸福，因此，提高对PLO的认识，势在必行。PLO患者可能无明显症状，也可能表现为疼痛、脊柱变形、身高变矮、骨折等限制活动，持续存在可能会影响心理状态及生活质量。

3 诊断

首先，在进行孕前检查时，在详细询问病史、体格检查的基础上，出一半的孕前检查外还需针对上述关于PLO可能的病因，参考国际骨质疏松基金会 ( International Osteoporosis Foundation，IOF) 骨质疏松风险一分钟测试题[16]和亚洲人骨质疏松自我筛查工具( osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA) ，作为疾病风险的初筛工具进行评估和筛查，对可能患有骨质疏松的患者进一步行血钙、磷，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐，骨转换标志物，骨密度等的测定，从而排除继发性骨质疏松明确是否是骨量减低或骨质疏松的诊断，评估是否可能会发展为PLO，对可能发展为PLO的患者，在孕早、中、晚、产后分别行骨密度及一些必要的化验检查，监测这些项目的变化值，调整干预及管理措施。

4 治疗

通过复习文献，获得30例已经报道的文献，30例中11例给予钙+维生素D+双膦酸盐治疗，6例给予钙+维生素D+唑来膦酸治疗，5例给予钙+维生素D+双膦酸盐+降钙素治疗，3例给予钙+维生素D+双膦酸盐+唑来膦酸治疗，1例给予钙+维生素D+骨化三醇治疗，1例钙+唑来膦酸治疗，1例钙+维生素D+降钙素治疗，1例给予骨化三醇+降钙素+双膦酸盐治疗，1例给予双膦酸盐等治疗后失访，除外失访病例外，余29例在治疗后症状明显改善或消失，骨密度均增加。由此可见PLO一经诊断，给予干预后治疗效果明显。

5 预防及管理

PLO是一种特定人群的骨质疏松，除外一般骨质疏松的病因外，还有和妊娠哺乳相关的一些因素，应综合评估每一位有PLO高危因素的患者，制定个性化的管理方案及干预措施，可借鉴2017年原发性骨质疏松诊疗指南进行预防。初级预防: 指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折; 骨质疏松症二级预防和治疗：指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。骨质疏松症的防治措施主要包括调整生活方式及骨健康补充剂、药物干预和康复治疗。对可能的PLO一经发现，即进行PLO的健康管理，建立随访资料，定期随访，针对每位患者进行个性化生活指导及治疗方案，积极预防骨折，减轻家庭负担。

6 讨论

目前为止，国内报道的病例有限，而且有的病例资料不全面，为进一步研究PLO还需更详尽的临床资料，包括PLO患者的一般人口特征、生活习俗及饮食结构、临床表现、完整的化验检查、不同阶段（孕前、孕早、中、晚、产后）的骨密度监测等结果，对结果进行统计学分析，得出结论，为临床医生提供更好诊治PLO的证据。