钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿临床效果分析

鄂春旭

【摘要】目的：探讨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法 ：回顾性分析60例慢性硬膜下血肿手术病例的临床资料。结果 血肿大部分引流58例，23例发生并发症，无死亡病例。结论： 钻孔引流術是治疗慢性硬膜下血肿简单有效的方法，但必须重视其并发症，积极做好防治工作，最大限度提高治愈率。

【关键词】慢性硬膜下血肿;钻孔引流术;血肿

【中图分类号】R840.5

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）02-139-01

慢性硬膜下血肿（CSDH）是指头部受到外伤超过3周后，在蛛网膜与硬脑膜之间形成的血肿，是神经外科的多发病和常见病，约占颅内血肿的10%，以老年患者居多[1]。目前首选的治疗方法为颅骨钻孔引流术[2]。其简单、安全、疗效可靠。但是术后的一些并发症直接影响了治疗效果，所以必须引起我们重视。笔者对60例慢性硬膜下血肿患者行颅骨钻孔引流术治疗。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料 我院选择2017年1月至2019年1月间进行诊治的60例慢性硬膜下血肿患者，其中男38例，女22例，年龄62岁-92岁，平均69.2岁，有明确外伤史38例。本组病例有头晕、头痛者42例，有一侧肢体麻木或偏瘫22例，出现反应迟钝、记忆力障碍、智力障碍和精神行为异常15例。患者均经头部CT或MRI检查证实。单侧血肿52例，双侧血肿8例。全部病例均作CT或MRI检查，表现为颅骨内板下方新月形影，有占位效应，侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位，血肿多位于额颞部及额颞顶部。

1.2 手术方法 手术根据患者一般情况、疼痛耐受能力采用局麻或全麻。钻孔的位置一般在血肿最厚的平面，做一个长约3cm切口，全层切开头皮及皮下组织，用乳突撑开器牵开头皮及皮下组织，颅骨钻孔，骨蜡涂抹于骨缘止血，十字切开硬脑膜并电凝硬脑膜。可见暗红色液体流出，将血肿缓慢放出，待压力显著下降后，置管于血肿腔中，用生理盐水反复冲洗血肿腔并更换不同方向，直到冲洗的液体基本清亮为止。检查无活动出血后，将前端剪有2个侧孔的8号硅胶引流管放入血肿腔，硅胶管末端在头皮下潜行2-3cm另口出头皮，将骨孔置于最高位。用适量生理盐水填充血肿腔，无气体溢出后缝合切口。术后置头低脚高位，不使用脱水剂，多饮水，每天输液量2000ml以上，使脑组织复张。引流管放置2-3天后拔除，术后1-2天行颅脑CT检查，术后4-6天复查颅脑CT。

2 结果

本组分别有58例患者在局部麻醉下，2例患者在全身麻醉下行钻孔引流术。2例患者术中见血肿机化无法引流，拒绝行骨瓣开颅血肿清除治疗。术后并发症主要表现：继发性颅内积气16例，硬膜下积液11例，血肿复发2例，脑脊液漏1例，术后癫痫1例，术后引流不畅3例。

3 讨论

对于慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗[3]。而且首选的方法是钻孔引流[2]。虽然钻孔引流具有创伤小、操作简单、治愈率高等优点，但也存在一定的并发症。以下是笔者在该组病例并发症预防和治疗方面的一些体会。

3.1 继发性颅内积气 颅内积气是慢性硬膜下血肿钻孔引流术最常见的并发症，如积气量少，多在2周内自行吸收，无需特殊处理[4]。如积气量多，使局部出现明显脑受压，引起颅内压增高，则形成张力性气颅[5]。本组16例均为少量积气，未形成张力性气颅，2周后复查CT积气均已吸收。预防的方法：钻孔处置于血肿腔最上端， 用生理盐水注满血肿腔，排出部分或全部空气，用明胶海绵填塞骨孔，严密缝合头皮各层， 将引流管在头皮下潜行2-3cm另口出头皮，术后更换引流袋时，操作过程中应先夹闭引流管，以防空气进入血肿腔。

3.2 硬膜下积液 多由脑萎缩，脑组织长时间受压后，术后脑组织膨起困难，脑灌注压不足、术中损伤蛛网膜等多种原因造成。另外颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔。本组11例出现硬膜下积液。对于硬膜下积液的预防，只有尽快使脑膨胀。术中置管时动作轻柔，避免损伤蛛网膜，冲洗时水压不宜过大。术后患者取头低足高位，头偏向患侧，术后尽量不用脱水剂，加强补液，多补充生理盐水，每日2000 ml以上，促使脑膨起，闭合血肿腔。

3.3 血肿复发 可能有效的手术预防措施：切开硬膜后及时用脑棉片堵孔，缓慢释放积血，扩大骨孔，硬脑膜彻底止血，悬吊硬脑膜，彻底冲洗和持续通畅引流，促进脑复张。复发性血肿可原孔或重新钻孔冲洗引流。对血肿腔内有凝血块者、血肿包膜较厚者，可行骨瓣开颅，清除血肿和切除血肿包膜。本组出现2例，经再次钻孔手术后恢复良好。

3.4 脑脊液漏 本组发生1例，原因可能为冲洗时或置引流管损伤蛛网膜使之与血肿腔相通。预防与治疗：（1）预防措施主要是术中置管方向应尽量平行脑表面，动作轻柔，不宜过深 遇有阻力时更不能再深入，并且冲洗时动作也应轻柔，以免损伤蛛网膜。（2）如术后发现引流液较清且每日> 200ml，应考虑为脑脊液漏，可将引流袋提升至高于脑室平面10-15cm，待引流液颜色明显变清时尽早拔除引流管。

3.5 癫痫发作 引起术后癫痫的主要原因是继发性颅内出血或引流管刺激皮层所致。预防方法：防止术后再出血，术中钻孔位置尽量避开皮层运动中枢，引流管不能过硬，过粗，置管时需轻柔，置管不能太深，以免插破包膜插入脑内。一旦出现癫痫发作，应积极抗癫痫病治疗，同时头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。本组发生术后癫痫共1例，经抗癫痫治疗短期内恢复正常。

钻孔引流术是目前公认治疗慢性硬膜下血肿最好的方法，具有创伤小、安全、治疗率高的特点，但我们也应该注意其并发症防治，以最大限度提高治愈率。

参考文献：

[1] 曾德兵， 陈飞， 王小龙等.单孔钻颅冲洗并外引流术治疗慢性硬膜下血肿31例临床分析.安徽医学， 2010， 31 （ 4） ：360-361。

[2] 黄勇，江普查，马超等.慢性硬脑膜下血肿的诊断与治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：370-371。

[3] 易声禹，只达石. 颅脑损伤诊治[M].第1版. 北京：人民卫生出版社， 2000. 44～45。

[4] 王忠诚，，主编. 神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：371-372。

[5] 庄义杰. 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治分析[J].华夏医学， 2007， 18 （ 6） ： 554-555。