如何护理多发性颅内血肿患者

吴君　王兰君

多发性颅内血肿是指在颅内相同部位或不同部位形成两个以上血肿，脑实质出血所形成的血肿，可能发生在脑内任何部位，以额叶和颞叶最多，然后是顶叶和枕叶，其余的分别是脑基底节、脑干和小脑。多发性颅内血肿的特点是病情重、进展快，通常缺乏颅内血肿的典型表现，在早期较难诊断，容易延误诊治。此类血肿通常会伴发于严重的脑挫裂伤患者，发生率占颅内血肿的20%左右，其中，不同部位占60%左右，相应部位不同类型的血肿占40%左右。

一、引发多发性颅内血肿的原因是什么？

多发性颅内血肿通常是因外伤所致，外伤性脑内血肿基本是对冲性颅脑损伤所致，其形成机制与对冲性脑挫裂伤相似，因此，其发生部位主要位于额叶及颞叶，占总数的80%左右，还要20%的项叶或枕叶血肿通常是因暴力直接极大的冲击伤或凹陷性骨折所致，少数是因脑内剪应切力引起的脑深部的血肿或脑干血肿。

二、多发性颅内血肿有哪些类别？

1.相同部位不同类型的多发性颅内血肿，通常是对冲性脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿及脑内血肿，或着力部位硬膜外血肿伴局部硬脑膜下及或脑内血肿。

2.不同部位相同类型的多发性颅内血肿，通常是双侧硬脑膜下血肿，特别是老年人和小孩子，因额部或枕部减速性损伤所导致。当致伤暴力大、脑挫裂伤严重时，通常是急性硬脑膜下血肿，基本位于双侧额颞前份。如果脑原发性损伤轻微，系脑表面的桥静脉撕裂出血时，通常为慢性或亚急性双侧半球凸面硬膜下血肿。也可能因挤压伤导致双侧颞骨骨折，也有引起双侧硬脑膜外血肿的可能，但是较为少见。

3.不同部位不同类型的多发性颅内血肿，是着力部位硬脑膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬脑膜下及脑内血肿。是枕部减速性损伤，引起枕骨骨折，会致使颅后窝硬脑膜外血肿，伴有对冲部位硬膜下及或脑内血肿。此种血肿临床表现较为严重，患者可能会出持续昏迷或意识障碍等。

三、多发性颅内血肿有哪些治疗方法？

1.开颅血肿清除术：经过CT检查血肿部位明确患者，可以直接进行开颅清除血肿。对硬脑膜外血肿，骨瓣应大干血肿范围，以便于清除血肿和止血，如果遇到脑膜中动脉主干出血，止血较为困难时，可向颅中凹底寻找棘孔，用小棉球将棘孔堵塞而止血。

2.钻孔探查术：已经具备伤后意识障碍进行性加重，或出现再昏迷等手术指征，因条件限制未能做CT检查，或是就诊时脑疮己非常明显无时间进行检查，使用钻孔探查术是最有效的诊断和救治措施。钻孔应在瞳孔首先扩大的一侧开始，或是根据头皮伤痕、神经系体征、颅骨骨折部位进行选择，多数钻孔探查需要在两侧多处进行，通常是先在额前部钻孔，如果未发现血肿或其他部位还有血肿时，依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。在钻孔时要注意没有骨折情况，例如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿。如末见血肿则稍扩大骨孔，以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿，作脑穿刺或脑室穿刺，寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血。在大多数情况下，须敞开硬脑膜并去骨辨减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。

四、如何护理多发性颅内血肿患者？

1.对病情进行密切观察：为了及时发现手术后再次出血或继发性脑水肿，防止出现其他并发症，应密切对病情进行观察并动态分析。（1）在对意识观察阶段，判断意识状态是好转还是恶化。（2）对两侧瞳孔形状、大小和对光反射进行观察。（3）对生命体征进行观察。（4）对肢体肌力、肌张力进行观察，了解有无大脑皮质运动区损伤、脑干损伤等表现。

2.給氧：要确保患者呼吸道畅通，及时进行吸痰，对呼吸道的分泌物及时进行清除。

3.体位护理：在患者全麻未清醒时应取平卧位，头部偏向健康侧避免伤口受到挤压，麻醉清醒后生命体征平稳后，除非行腰穿术后需平卧4-8小时，均应使用脑外患者的最佳体位，也就是将头部抬高15-30度，以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，改善脑部代谢。在术后搬运患者时，应双手托起患者头部，并保持水平位置，避免头颈部过度扭曲。如果患者出现呕吐、咳嗽、吞咽困难时，应采取头侧卧位，利于口腔和气道分泌物流出，避免误吸和窒息。

4.饮食护理：在早期应禁食，以静脉营养治疗为主，患者昏迷超过48小时，应遵医嘱给予鼻饲流质，麻醉清醒后5小时左右无呕吐、吞咽困难的患者可以食用米粥之类的流质食物，然后逐渐由流质、半流质过渡到普食。胃肠内营养无法满足机体需要时，应遵医嘱静脉补充营养。

5.基础护理：要保持患者病室安静，空气流通，保持床铺清洁、干燥，按时进行翻身拍背，保持大便通畅。

6.症状护理： （1）患者如果出现中枢性高热时，应遵医嘱给予物理降温治疗。（2）如果患者呕吐咖啡色液体，应遵医嘱对胃肠进行减压，并用冰盐水清洗胃部，然后注入止血药物，同时检测呕吐物的量和生命体征。

7.防止意外损失：在患者躁动时，应根据意识、瞳孔、生命体征等，对病情进行判断，并排除疼痛、排尿障碍、颅内压增高等其他因素，诊断明确后可适当使用镇静药，但不宜使用吗啡等药物，在床边加上床挡，防止患者跌落床下，勤剪指甲，避免患者抓伤自己，如果发生癫痫，应防止患者舌咬伤、坠床或窒息。