锥颅溶栓术治疗硬膜血肿疗效观察

于作华　岳玉成　刘九德

【摘要】 目的 观察、分析、总结应用锥颅溶栓术治疗硬膜外血肿疗效。方法 对硬膜外血肿血肿量<30 ml,或血肿量虽>30 ml但患者一般状况较好，仅有头痛症状者根据头CT定位，锥颅置管，管内应用尿激酶溶解血肿后引流。结果 13例经该方法治疗患者均恢复满意，均无再出血、感染等，效果佳。 结论 锥颅溶栓术治疗硬膜外血肿疗效较好。

【关键词】锥颅溶栓术；硬膜外血肿

硬膜外血肿在颅脑损伤中较常见，占闭合性颅脑损伤2%~3%，占外伤性颅内血肿25%~30%^[1]，一般的幕上硬膜外血肿>30 ml,占位效应明显，传统方法均行骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，术后效果大多良好。而血肿量<30 ml,或血肿量虽>30 ml但患者一般状况较好，仅有头痛者则多采取保守治疗，观察血肿量变化，使其逐渐吸收。由于硬膜外血肿吸收极慢，因此保守治疗病程较长，多在6~8周以上，因此，部分日本学者认为，幕上硬膜外血肿量>10 ml，即可采取手术治疗。

本院神经外科受到微创神经外科理念的启发，于2005年7月至2006年11月，收治了11例硬膜外血肿量在18~65 ml,一般状况较好的患者，采用锥颅置管加尿激酶溶解即锥颅溶栓术治疗，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 资料

本组13例，男11例，女2例，年龄12~53岁。摔跌伤2例，交通事故伤7例，打击伤4例。其中胸腹四肢合并伤3例。受伤至手术时间:6 h内8例，7~24 h内2例，7 d1例。血肿部位:额部4例，颞部7例，颞顶部2例。血肿量:按多田公式计算为25~65 ml，平均35 ml。入院时GCS评分9~13分3例，13~15分8例，头痛呕吐10例，颅骨骨折8例，右侧动眼神经麻痹1例，伴脑挫裂伤者5例。所有患者入院时均为嗜睡-清醒状态，CT所示中线结构移位超过1 cm者3例，余均未超过1 cm。

1.2 治疗方法 患者入院后常规给予止血、营养神经、预防感染、酌情给予脱水药降颅压治疗，病情稳定者分别于入院后24、72 h复查头CT，以动态观察血肿变化，如血肿量明显增多，中线结构移位超过1 cm，或意识障碍接近浅昏迷，则行开颅手术治疗，中线结构移位不超过1 cm，或虽超过1 cm但神志清醒且无肢瘫者，则行硬膜外血肿锥颅置管加尿激酶溶解术。操作方法：根据CT片准确定位血肿范围，并将其投影于头皮上，以血肿中心并避开硬脑膜中动脉、侧裂等重要结构为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉后，以直径3 mm颅锥与颅骨成约45°锥颅，待有落空感后，拔出颅锥，以导针引导外径2 mm，内径1.5 mm之引流管经皮及颅骨孔道进入硬膜外血肿腔，腔内流管一般3~4 cm，此时可见有陈旧性血性液流出，量一般为血肿量1/5~1/3左右，抽吸无液态血肿流出后，注入含尿激酶3万U生理盐水2 ml,闭管3~4 h开放,期间如患者出现意识障碍加深或明显颅内压增高则及时复查头CT,以免血肿增多。对于伤后6 h内锥颅或有新鲜血抽出者，首次抽吸后可注入立止血1000~2000 U，再次抽吸冲洗时注入尿激酶。每日注入尿激酶1~2次,共3~5次,置管72 h复查头CT，血肿引流干净则拔除头引流管，残留较多则可再应用尿激酶1~2次。留管一般不超过5 d血肿都能引流干净。

2 结果

13例经该方法治疗患者均恢复满意，均无再出血、感染等发生，经CT扫描血肿消失时间最短为2 d，最长5 d。随血肿清除，头痛等症状相应消失。本组病例无死亡，效果佳。

3 讨论

传统的开颅血肿清除术，多需在全麻下进行，手术时间长，创伤大，失血多，对全身各系统器官干扰大，且经济负担重，恢复慢。而对于尚未发生脑疝的血肿，多采取保守治疗，由于硬膜外血肿介于硬膜与颅骨之间，二者吸收能力均较差，因此，血肿自然吸收很慢，一般需6~8周吸收干净，因此病程长，患者头痛持续时间长，痛苦大，持续的高颅压对患者造成很大的损伤，并且长时间严密的病情观察，也加重了医护人员的工作负荷。锥颅抽吸血肿并辅助尿激酶灌注冲洗引流术，可在床旁局麻下进行，创伤小，不失血，术后恢复快，对全身干扰轻微，而且血肿的清除是渐进性的，避免开颅血肿清除造成颅内压力的急剧改变，有利于术后功能的恢复，缩短疗程，且经济负担轻，患者易接受，同时操作简便，易于为神经外科医生所掌握。

参 考 文 献

［1］ 薛庆澄,等.神经外科学.天津科学技术出版社，1990:156-157.