手术治疗三踝骨折的临床分析

林瑞忠　蔡延禄　张伟达

【摘要】 目的 探讨三踝骨折的手术方法和疗效。方法 32例临床资料均采取手术开放复位内固定术。结果 本组32例随访6~14个月。治疗效果按Leeds X线评定：好28例，可4例。Cedell主观标准评定：好26例，可4例，差2例。复位满意程度与主观预后显著相关(P<0.05)。结论 积极行手术治疗，按分型情况，指导围手术期处理，恢复解剖复位，合理的内固定，提高疗效，降低伤残的程度。

【关键词】三踝骨折；手术治疗；预后疗效

Clinical analysis of trimalleolar fracture surgery

LIN Rui-zhong,CAI Yan-lu,ZHANG Wei-da.The Hospital of Chenghai,Shantou，Guangdong 515800,China

【Abstract】 Objective To study the surgical techni ques and the effect of trimalleolar fractures.Methods 32patients with trimalleolar fractures were treated with open reduction and internal fixation.Results 32patients were followed up for 6-14 months.According to Leeds radiographic rating system,good were found in 28 and fair in 4.according to Cedell subjective criteria,26showed good results,7showed fair results,and2showed poor results.There was significant correlation between good reduction and favorable clinical outcome(P<0.05).Conclusion Positive line of surgical treatment,according to classification,to guide perioperative management,restoration of anatomic reduction,internal fixation reasonable to increase efficacy and reduce the degree of disability.

【Key words】Trimalleolar fracture; Surgical treatment; Prognosis and effect

三踝骨折又称为Cotton骨折，是踝关节骨折中较复杂的骨折类型。踝关节由胫腓下关节面和距骨上部关节面构成，是人体负重最大的屈伸关节，其周围由3组主要韧带紧密地连接在一起，三踝骨折常伴有关节周围韧带的损伤，若处理不当，则可导致骨折不愈合，畸形愈合和创伤性关节炎。本院自2003年2月至2007年10月收治32例，均采用手术治疗，切开复位内固定，以骨折解剖复位，损伤韧带修复为原则，效果满意，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组自2003年2月至2007年10月收治32例患者，其中男22例，女10例，平均36(18~66)岁。左踝18例，右踝14例，根据Lauge-Hansen分类方法，旋前外旋型为12例，旋后外旋型为20例，均属于IV度损伤，损伤原因：摔倒扭伤10例，交通事故14例，高空坠落伤6例，其他损伤2例。均行手术切开复位内固定术，术前常规踝关节正侧位摄片，其中有24例行螺旋CT及三维重建，以了解骨折的类型以及关节脱位情况。

1.2 治疗方法 采用硬外，取仰卧位，外踝处以骨折为中心做一直切口或腓骨后缘纵行切口显露外踝，使骨折解剖复位，将1/3管形钢板或腓骨下段解剖型钢板作内固定，手术中注意不能使骨折端发生重叠缩短，否则外踝上移，踝穴随之增宽，距骨在踝穴中失去稳定性，是日后发生创伤性关节炎的重要原因。内踝处以内踝后弧形切口，切开皮肤、皮下组织，切开并剥离骨膜，暴露骨折线，如果后踝骨块靠近外侧，则行踝关节后外侧切口，因胫骨下端关节面1/4以上且不稳定，应行开放复位内固定，将患足轻度外翻，使胫骨远端自内侧切口脱出，直视下处理后踝骨折，复位并用拉力螺钉从前向后固定后踝骨折，使胫骨关节面平整，最后复位内踝骨折，用1~2枚松质骨拉力螺钉固定，并修补断裂之韧带，并仔细检查关节内情况，特别是内上角，确保螺丝钉没有穿过关节面。如果术前X线显示下胫腓关节分离的患者，术中牵拉外踝松驰或X线显示下胫腓完全分离，则应用全螺纹螺钉在关节近端3~4 cm处平行关节面固定下胫腓关节，固定螺钉由后向前呈30°通过腓骨，向胫骨贯穿三皮质固定。术后石膏托固定4周，拆除石膏后不负重功能锻炼，8周后X线复查骨折线模糊渐行负重行走，10周后取出。

1.3 疗效评定标准 结果评估依据，Leeds X线标准(见表1)，Cedell主观标准(见表2)，进行评估。

2 结果

本组32例患者均获随访，时间为6~14个月，平均12个月，按评估依据，Leedx X线标准：好28例，可4例；Cedell主观标准：好26例，可4例，差2例，复位满意程度与主观预后显著相关(P<0.05)，本组病例均无术后感染，骨折畸形愈合和螺钉断裂，有一例延迟愈合，有3例患者踝关节背伸<10°，可能与踝关节长期处于非中立位有关。

3 讨论

3.1 解剖结构与损伤机制 踝关节由胫腓下关节面和距骨上部关节面构成，是人体负重最大的屈伸关节，其周围由3组主要韧带紧密地连接在一起，胫骨下端与内外后踝的关节面构成踝穴，踝穴与距骨上面的滑车形成关节，距骨体在踝穴中活动外踝及韧带对于维持距骨的正常位置稳定踝关节起着关键作用^[1]。在日常生活中，行走、跑跳活动主要依靠踝关节的背伸跖屈运动，因此极易造成踝关节的损伤，当作用于其上的损伤暴力无法得到有效缓冲时，维持踝关节稳定的因素和结构遭受破坏，则发生骨折或脱位损伤，根据Lauge-Hansen的临床观察及X线征变化，分析：提出其损伤发生的机制，受伤时足部所处的位置及距骨在踝穴内受到外力作用的方向，无论外翻(旋前)或内翻(旋后)均使躯体失稳。为重获平衡，躯体由于保护性代偿作用处于外旋。但由于足部极度的内翻或外翻，使这种代偿作用失效。在踝穴中，距骨与身体同步外旋，当这种外旋伤力达到极限时，出现外踝骨折。由于外侧稳定系统的破坏，失去约束的距骨上关节面随着外旋力量向后上方猛烈碰撞胫骨后缘，从而造成后踝及内踝骨折，相应部位的韧带几乎与骨折的出现同时受到损伤。

3.2 手术目的与时机 手术治疗三踝骨折的目的是：恢复踝关节的正常解剖结构为早期活动提供充分的稳定性，同时最大限度恢复踝关节的远期功能。由于三踝骨折属于复杂的关节内骨折，手术时机至关重要，理想的手术时间是伤后6~8 h以内，因为踝部骨性突起，软组织覆盖少，皮下组织舒松，骨折早期局部为血肿而非水肿，张力性水泡未形成^[2]。此时手术容易操作，可清除血肿，减少术后水肿。亦即在真正的肿胀或张力性水泡发生以前行手术治疗，否则，要等伤后7~12 d，软组织消肿后再行手术，则应行石膏托固定抬高制动或行跟骨牵引，以利消肿。数日至数周后，骨折局部炎性反应，血肿机化，纤维化，肉芽组织增生粘附于关节面，关节内碎骨片及损伤软骨面脱钙或软化，难以解剖复位^[3]。一般由于保守治疗后失败或皮肤严重挫伤所致，如果距受伤时间长，骨折后卧床时间长，骨脱钙明显，骨质相对疏松，则手术难度加大，本组有6例，在伤后行急诊手术，其余于伤后7~14 d再行手术治疗。延误手术时机，严重骨质疏松，以及踝关节周围软组织明显缺损，也是影响三踝骨折疗效的重要因素。

3.3 手术复位顺序及处理 在三踝骨折的手术治疗中，踝关节复位固定不佳，会导致关节活动度受限，疼痛及创伤性关节炎的发生。因此，踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提^[4]。三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折，由于后踝骨折块总是通过下胫腓骨后韧带及后关节囊与腓骨远端移位相关，由于骨折类型的复杂化使复位顺序颇有争议，有作者认为采用先固定外踝，再后踝，最后固定内踝；或先后踝，再外踝，最后内踝的手术次序，可以减少后踝的复位难度，减少手术时间^[5]。对32例三踝骨折的手术治疗，作者更倾向于外踝→后踝→内踝的固定顺序，主要依据损伤机制及解剖，如果先行外踝解剖复位，常使肢体短缩得到恢复，并可由于下胫腓韧带的张力，使后踝上移得到复位，且由于外踝与后踝的解剖复位，使得距骨在踝穴的稳定性得到恢复，更加有助于内踝的复位，合理的复位顺序应依据损伤骨折的类型与骨折块的移位方向决定，尽可能地先恢复腓骨的解剖形态和长度，将有助于后踝骨折复位和内固定。在理论上讲，后踝骨折块累及关节面小于1/4，即能保持踝关节的稳定性^[6]。若后踝骨折块累及1/4以上的关节负重面，为避免继发不稳及后期创伤性关节炎，应行解剖复位内固定。本组有5例患者后踝未行内固定，术中复位及术后效果满意。

3.4 下胫腓联合分离的处理 三踝骨折常合并有下胫腓联合分离，外踝上移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向前外侧半脱位，距骨外移1 mm，其接触面可减少42%，严重改变了关节软骨负重应力分布，这种关节软骨负重应力的改变和关节的不稳定是日后导致创伤性关节炎的病理基础，在临床实践中，作者术中在外踝复位固定后向外牵拉腓骨下段，若腓骨活动度≥2 mm，则提示下胫腓联合不稳^[7]。则常规行下胫腓联合固定，选用1~2枚直径45 mm皮质骨螺钉，自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三皮质固定，螺钉应在胫骨下关节面以上2~3 cm，与关节面平行，并应自腓骨后外侧向胫骨前内侧方向呈30°拧入。通过X线片和随访结果，下胫腓位置和功能全部良好，术后10周在下地负重行走前取出螺钉，避免出现螺钉疲劳性断裂，给内固定取出增加难度及创伤。

参 考 文 献

［1］ 毛宾尧.足外科学.人民卫生出版社,1992:8.

［2］ 廖文，李雪波，孙素改.高能量胫骨Pilon骨折的手术治疗.河北医药，2007，29(8)：853-854.

［3］ 云才，朱建华，何京生，等.优化术式踝关节骨折.中国医疗前沿,2007,14(14)：21-23.

［4］ 姜保国，张殿英，付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗.骨与关节损伤杂志，2000，15(11):436.

［5］ Kao KF，Huang PJ，Chen YW，et al.Postero-medio-anterior approach of the ankle for the pilon fraelure.lnjury，2000，31(2)：71-74.

［6］ 赵红军.三踝骨折手术治疗24例.骨与关节损伤杂志，2006，21(11)：937.

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