基于淋巴细胞亚群分析25例MG患者卫气功能特点＊

张树森，宋先红，唐桂华，周 徐，况时祥

（贵州中医药大学第二附属医院神经内科 贵阳 550003）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（Acetylcholine receptor，AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。MG 可归属于中医学“痿证”、“睑废”范畴[2]。痿证的病因病机较为复杂，外感温毒、湿热之邪，情志内伤，饮食所伤，先天不足，房事不节，外伤以及接触毒物等，均可致使五脏气血精液亏损，以致肌肉筋脉失养，从而发为痿证[3]。此外，在MG 的病程中，即使病情相对稳定的患者，亦会在相关因素作用下出现症状的反复或加重。有研究表明，在MG 疾病初发的1 年内，多数患者会经历因感染、精神创伤、过度疲劳等所诱发的病情突然加重，在发病后2年内进展至最严重程度[4]。从中医理论分析，精神创伤、过度疲劳等因素可引起机体卫气功能的虚弱。正如《素问·评热病论》所言“邪之所凑，其气必虚”，当人体正气相对虚弱，卫外功能不固时，外邪更易乘虚侵袭人体，使人体阴阳失调，而发生疾病。

然而仅从“卫气虚致病”理解是片面的，“卫气留滞”、“卫气内伐”亦能致病。如《灵枢·口问》言“脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉空虚，血气不次，乃失其常。”《灵枢·营卫生会》提出“卫气内伐”而致病的观点，是指卫气过盛留滞体内会戕伐自身，从而引起许多病症。这与现代医学提出的体内抗体亢进，免疫复合物损害自身，而导致自身免疫病的观点是一致的[5]。MG 属于神经系统自身免疫性疾病，在实际的临床观察中亦可发现，MG 患者症状反复或者加重常继发于外感、腹泻之后，进行淋巴细胞亚群检测发现CD16+56 T细胞降低，这确实反映了MG患者卫气卫外功能不足的一面；而同时检测相关抗体发现，患者的抗AChR 抗体滴度反而升高，这又反映了卫气功能活跃的一面。这种临床现象提示MG 患者的卫气功能状态并不是单纯虚弱的，还存在着“卫气实”的一面。既然MG 患者的卫气功能并非单纯虚弱，因此一味地补益治疗就是有失全面的。在《灵枢·禁服》中记载：“审察卫气为百病母，调其虚实”，这说明卫气虚弱与卫气实滞都能导致发病，因而均需要调节，而不是单纯补益。然而，现代社会中，无论医者亦或是患者多过度强调了卫气虚致病的一面，而忽略了卫气盛也可以致病的另一面。很多自身免疫性疾病患者在发病后还在服用补药，用以补益卫气，增强免疫，结果是增强了卫气，激活了抗体，加重了疾病[6]。因而，对于神经系统自身免疫性疾病——MG 而言，通过客观科学的评估其卫气功能状态后，再进行卫气功能的调节（如补虚或泻实）是至关重要的。

中医学认为，卫气是人体内具有抗御外邪、护卫机体功能的一类精微物质。人体内的包括吞噬细胞和淋巴细胞在内的“免疫细胞”参与免疫应答，具有抵御感染作用，这与卫气的护卫机体、抵抗外邪的作用相一致。因此，卫气是免疫细胞的中医表达形式[7]。淋巴细胞是免疫细胞的重要组成部分，根据淋巴细胞表面分化抗原可将其分为CD4+、CD8+、CD19+等不同的亚群。淋巴细胞亚群数量的变化不仅可以反映机体的免疫状况，还可用于判断药物疗效，因而测定淋巴细胞亚群的变化，对于指导免疫的治疗具有重要的临床价值[8]。然而通过测定淋巴细胞亚群的变化观察MG 患者的卫气功能变化目前尚鲜有报道，因此，本文通过流式细胞技术检测MG 患者的淋巴细胞亚群，观察MG患者的卫气功能状态，为进一步提高和优化MG的临床治疗提供一定的科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012 年4 月至2015 年8 月就诊于贵阳中医学院第二附属医院神经内科的重症肌无力患者25例，其中男性10 例，女性15 例，年龄22 岁～56 岁，平均（41.61 ± 13.24）岁。临床类型：根据改良的Osserman分型[1]，眼肌型10 例，Ⅱa 型15 例。病程3 个月-20 个月，平均11.4±4.26 月。发病前有呼吸道感染病史者3例，有腹泻病史者2例，有劳累诱因者3例，精神刺激者2 例，产后发病者1 例，无明确原因发病者14 例，胸部CT 提示胸腺增生者14 例，无胸腺异常者11 例。按照重症肌无力诊断标准[1]，所有患者均具有MG 典型临床特征，新斯的明试验阳性和低频刺激波幅递减10%以上，同时经过相关检查除外了其他疾病。25 例MG患者中未进行治疗者9 例，单用溴吡斯的明片治疗者16例。所有患者采血前6个月内未使用包括糖皮质激素在内的免疫抑制剂。健康人对照组来自我院体检者，共23 例，男性9 例，女性14 例，年龄20-55 岁，平均（35.52±10.10）岁。

表1 两组一般情况比较

表2 两组淋巴细胞亚群比较

1.2 标本采集与检测

25 例MG 患者及23 例健康对照抽取晨空腹静脉血3-5 ml，送至贵阳中医学院第二附属医院中心实验室完成淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD19+、CD16+56、CD4+/CD8+的检测。

1.3 统计方法

本研究数据采用专业统计软件SPSS 22.0 进行分析。计类资料数据采用卡方检验；计量资料首先进行探索性分析，符合正态性分布，采用t 检验；非正态分布采用非参数检验。检验水准以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况比较

MG 患者与健康对照组在年龄、性别上比较，均无统计学差异（P > 0.05），提示两组之间具有可比性，见表1。

2.2 淋巴细胞亚群比较

MG 患者与健康对照组淋巴细胞亚群CD3+百分比/计数、CD4+百分比、CD8+计数、CD19+百分比/计数、CD16+56+百分比均无统计学差异（P > 0.05）；MG 患者组CD4+计数高于健康对照组，CD8+百分比低于健康对照组，CD4+/CD8+高于健康对照组，CD16+56+计数低于健康对照组，均具有统计学差异（P<0.05）。见表2。

3 讨论

重症肌无力属于神经系统自身免疫性疾病。MG的发病除了与遗传基因有关之外，还包括了外在环境的影响。研究表明，MG 患者常自发产生干扰素、有自然杀伤细胞缺陷，提示患者存在隐性病毒感染。MG也常因病毒感染而致病情加重[9]。早期的一项关于MG症状复发诱因的研究发现，感染因素占22.0%。本研究显示，MG 患者发病前有感染病史5 例（呼吸道感染3 例，腹泻病史者2 例），约占20%。病原体属于外邪的范畴，在机体卫气虚弱的情况下，外邪乘虚而入，可导致机体发病。本研究发现，MG 的诱发因素尚包括劳累、精神刺激以及产后，这些因素也可导致卫气功能虚弱，从而利于病原体的入侵。这符合中医“邪之所凑，其气必虚”的理论，治则方面与之相对应的是“扶正祛邪”。然而中医对“扶正祛邪”理论的认识和主张不尽相同。例如《内经》有“先祛邪后扶正”的观点，张子和的主张主要是祛邪，温病的著作则主张只需祛邪。此外尚有祛邪与扶正同用的观点，例如张仲景的小柴胡汤、白虎加人参汤即为祛邪与扶正同用的代表方剂。在张子和、吴又可和吴鞠通的著作中，使用补益扶正的方法是有条件的，如《儒门事亲十三》提出患者“脉脱下垂，无邪无积之人，始可议补”。《瘟疫论·补泻兼施》提出，患者发生“元神将脱”的情况，也就是出现衰竭、休克等严重的并发症时才使用的方法，独参汤，参附汤等。《温病条辨》提出温病出现津液被劫，痉厥神昏的下焦秋燥时，可用三甲复脉汤、定风珠以滋水涵木，平肝熄风。此外，在“脾胃气衰”，“邪少虚多”以及温病康复时，用以调理脾胃，补充阴液时可用补益扶正之法[5]。MG 属于自身免疫性疾病，确实客观存在“正虚”的一面，但作为风湿免疫疾病，其病因是风寒湿热痰瘀毒，都属于致病邪气，因此也需要祛邪外出[5]。此外，按照上述古代医家的观点，在MG患者中，可能发展至重症肌无力危象以及MG 处于病情稳定期的时候才适合使用补益之法，这显然是不符合临床实际，也不利于指导临床。因此寻找能够反映机体卫气功能变化的指标可能更为客观实际，也有利于临床的治疗。

人体之气包括元气、宗气、营气、卫气，元气通过三焦流行于全身，卫气行于脉外。气虚是指元气不足，功能失调，脏腑机能减退，抗病能力下降的病理变化。由于卫气是人体之气的一部分，因此卫气不足是气虚的一种类型。卫气具有护卫肌表、防御外邪入侵，温养脏腑、肌肉、皮毛，调节肌腠开合、汗液排泄的功能，因此卫气虚的特点是“卫外、温煦、推动”的功能减弱。卫气虚证诊断依据包括：主症为：易患外感性疾病，畏风寒，自汗，舌淡，苔薄白，脉浮弱；兼症：反复咳嗽或咳喘，流涕，咽痛，乏力，不耐寒热[10]。人体免疫系统的重要功能之一是免疫防御作用，即识别“非我”的功能，这一点与卫气的“护卫肌表，防止外邪入侵”的功能十分类似。卫气与机体的免疫系统、神经系统皆有联系[11]，其中免疫系统是构成卫气以及卫气发挥功能的关键。淋巴细胞是机体重要的免疫细胞，可分为不同的亚群，亚群数量的变化可反映机体的免疫状况，对于诊断自身免疫性疾病及指导免疫治疗具有重要的临床价值[8]。在淋巴细胞亚群中，CD3+表的是总T淋巴细胞，CD3+CD4+代表的是辅助/诱导细胞，CD3+CD8+代表的是T 抑制/细胞毒细胞，CD19+代表的是总B 细胞，CD16+56 代表的是自然杀伤细胞（NK）。其中CD16+56 参与则构成机体的固有免疫系统，属于机体的第二道防线（第一次防线包括皮肤和黏膜），是先天具有的，针对所有病原体，无特异性的选择作用。CD4+、CD8+、CD19+参与构成机体的获得性免疫系统，属于第三道防线，是人在出生以后才产生的，针对某一特定的病原体或异物，因而具有特异性。

MG 的常表现为精神不振，少气乏力，这符合“虚证”的特点。此外，重症肌无力常于外感、腹泻、劳累后出现症状反复或加重，这符合“卫气虚损，外邪侵袭”的发病机制。而本研究发现，MG 患者表现为CD4+功能的活跃，CD8+细胞以及CD16+56细胞功能的抑制。前二者属于获得性免疫系统的范畴，后者属于固有免疫系统的范畴。然而按照中医理论，这两个系统均属于中医学“卫气”的范畴。可见单纯从临床表现上来推断机体的卫气功能状态是有失客观的，而淋巴细胞亚群分析能够在一定程度上反映MG 患者的卫气功能特点，并且能够在不同免疫层次（固有免疫或获得性免疫）上区分MG患者的卫气虚实状态。这对于MG的临床用药是有指导意义的，因此在本研究中我们采取了使用淋巴细胞亚群分析以了解MG 患者的不同程度层次的卫气功能状态。

由于MG 的常见症状是肌肉无力，少气懒言，因此辨证上以虚证为多，治疗上亦多用补法。一项中医药治疗MG 的用药规律研究显示，MG 以虚证为本，治疗本病时多采用补虚药，其中补气药所占比例最多，以甘草、人参、白术、黄芪、山药为主，侧重于补脾胃之气[12]。另一项关于MG 用方的数据挖掘的研究显示，MG 的治疗以补中益气汤、四君子汤基本组方为主，以补中益气，升阳举陷。黄芪、白术两味中药是在治疗MG用药中的主要药物[13]。补中益气汤、四君子汤为补气剂的代表方，而《灵枢·营卫生会》有言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，故此二方亦具有补卫气的功用。

按照MG 发病的“分子模拟发病学说”，机体在受到与自身抗原nAChR 相似的外来病原体的攻击时，也与自身nAChR 抗原发生免疫应答，从而引起MG 自身免疫疾病[9]。在MG 发病的过程中既有固有免疫系统的参与，也有获得性免疫系统的参与，虽然二者均属于卫气的范畴，但二者所处的功能状态可能是不一致的。本研究发现MG 患者存在着以CD16+56 为代表的固有免疫系统的功能抑制，以及以CD4+为代表的获得性免疫系统的功能亢进，前者属于“卫气虚”，故外邪可侵袭机体，后者属于“卫气实”，故可攻罚自身，而发生自身免疫性疾病（MG）。由于MG 患者机体内既存在着卫气虚的一面，同时有伴随着卫气实的一面，因此在治疗上应采取补虚泻实的方法，而不是单纯的补虚，故而单纯使用补气剂，如补中益气汤治疗MG 显然是不符合逻辑的，因为这只顾及到了卫气虚的一面，而忽略了卫气实的一面。现代中药药理研究也证实，人参可增强免疫机能，亦能激活抗核抗体，黄芪能明显增强人体的细胞免疫功能，也能提高体液免疫[14]。由于人参、黄芪增强机体免疫机能的非选择性，虽然增强了固有免疫系统，使机体不易于感受外邪，但因其增强免疫的非选择性，同时可增强获得性免疫系统，从而活化免疫，激活T 淋巴细胞与B 淋巴细胞，增加致病抗体的产生，从而可以加重MG患者的病情。

事实上中医早在《内经》时期就提出了对于卫气的治疗应该是调节，而不是单纯地补益。如《灵枢·禁服》就曾提出：“审察卫气为百病母，调其虚实”，这说明卫气虚弱与卫气实滞都能导致机体发病，因而都需要调节，即疏通经脉血脉，而不是一味地补益卫气。使用黄芪、人参等补气药增强卫气，也可促进了卫气阻滞、戕伐自身，从而加重了病情。因而，清初的叶天士、徐灵胎早就提出痹病历节使用人参、黄芪是错的[6]。现代学者指出，重症肌无力为肾虚内热之痿，正如《景岳全书·痿证》所言：“五脏之证，又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。”此外，由于重症肌无力通常内热较为明显，亦与八脉瘀滞有关，因此治法上扶正方面以补肾为主，配合清热化瘀。补肾药物常选用生地、熟地、鹿角、川断、杜仲、骨碎补等，清热化瘀药常选用赤芍、丹皮、郁金、莪术、水牛角等。在其治疗MG 的临床实践中，使用其经验方——复方金雀根汤、红斑汤、清肾汤加减治疗，取得了较好的治疗效果[5]。这在今后的MG临床实践中是值得借鉴和参考的。

基于根据MG 患者卫气虚实的状态以调之的原则，我们创制了益气解毒复方（又名扶阳解毒复方），应用于MG 患者的临床治疗。益气解毒复方主要由黄芪、人参、淫羊藿、鹿茸、土茯苓、白芥子等组成，方中重用黄芪益气升阳，为君药。人参大补元气，淫羊藿振元阳、益气力，更辅以血肉有形之品鹿茸养血生髓，补其虚损，俱为臣药。君臣相协，使气血生化有源、补而不滞、元气旺盛而祛邪外出。土茯苓、白芥子泄浊解毒，为佐药。诸药合用共奏益气解毒之功。初步的临床研究显示，益气解毒复方可通过调节I、II 型MG患者T淋巴细胞亚群比例水平以促进MG 患者免疫功能的恢复[15]。初步的实验研究显示，益气解毒复方能明显改善实验性自身免疫性重症肌无力（EAMG）大鼠肌无力症状，可降低EAMG 大鼠血清及胸腺中IL-21水平[16]。这在理论、临床与实验研究方面证实，在MG治疗前，可通过借鉴现代检查技术，充分了解MG 患者不同层次卫气功能状态以进一步指导遣方用药和临床治疗。

综合上述，本研究发现，MG 患者既存在卫气虚的一面，即以CD16+56 为代表的固有免疫系统的功能抑制，也存在着卫气实的一面，即以CD4+为代表的获得性免疫系统的功能亢进，因而单纯的补气治疗是片面的。充分利用现代检测设备，探究MG 患者卫气变化的实质，对进一步优化MG用药是有益的。