先天性心脏病合并感染性心内膜炎42 例患儿超声分析

傅行鹏 叶菁菁 俞 劲 钱晶晶 杨秀珍 赵 镭 蒋国平

浙江大学医学院附属儿童医院 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（浙江杭州 310052）

心内结构异常、高速血流冲击造成心内膜受损是形成感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的病理基础[1]。IE 常发生于原发性心脏病患者，其中约75%的患者有先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）[2]。本文回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院2009年1月-2018年7月诊断的42例CHD并发IE的患儿资料，探讨超声心动图在此类患儿中的应用价值。

1 临床资料

42 例CHD 并发IE 患儿中，男20 例、女22 例，中位年龄7岁1个月（4个月29天～15岁2个月）。临床表现为发热37例（88.1%），多为反复的不规则发热；脾肿大13 例（31.0%）；皮肤皮疹、出血点或瘀点瘀斑4例（9.5%），肢体或关节疼痛3例（7.1%），杵状指1例。IE的临床诊断参考儿童IE诊断标准[3]。

42例患儿中，术前组27例，其中左向右高速分流型先天性心脏病占70.4%，包括室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD），动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）和冠状动脉瘘；术后组15 例。CHD类型以VSD及VSD合并其他疾病最常见，占45.2%；复杂型CHD占23.8%，其中法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）达7.1%；PDA 占16.7%。婴幼儿15 例（35.7%），学龄前期6例（14.3%），学龄期17例（40.5%），青春期4例（9.5%）。见表1。

采用飞利浦IE 33 彩色多普勒超声诊断仪检查，环阵探头S5-1或S8-3及高频线阵探头L11-3。42例CHD患儿中，发现合并赘生物患儿24例，其中术前患儿16 例，术后患儿8例。24 例合并赘生物患儿共检查出赘生物38 处，右心系统25 处（65.8%），左心系统13处（34.2%）；共有22处赘生物位于瓣膜（57.9%），依次为三尖瓣、二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣。见表2。赘生物大小3～23 mm，无特定的形态，多表现为强光斑或絮状、条索状强回声光团；部分成粟粒状或葡萄串样，回声多以强回声为主。见图1。资料组另有1例患儿虽未发现赘生物，但术前超声提示左心室内膜增厚伴回声增强，总检查阳性率达59.5%。有41例患儿在院期间行血培养检查，致病菌以金黄色葡萄球菌（3例）最常见，总阳性率43.9%（18例）。引发的并发症中，以瓣膜相关损伤最多见，术前6例，术后2例；另超声发现合并心包积液3例，合并左侧下肢腘动脉、胫后动脉、腓动脉内多处栓子栓塞1例（图2），均为术前。

术前组16例合并赘生物患儿在完善术前评估后，11例行外科手术治疗，术中发现赘生物10例，其中赘生物合并三尖瓣穿孔部分腱索断裂1 例，三尖瓣隔瓣部分缺如1 例，主动脉瓣穿孔1例，二尖瓣后瓣破损1例；1例术中虽未见明显赘生物，但手术与术前超声检查间隔时间较长（初次检查赘生物最大径约7 mm），且术前超声心动图随访中发现赘生物持续减小，最终手术发现三尖瓣腱索二级断开。11例手术患儿术中发现瓣膜或腱索损伤5例。余转院继续治疗3例，自动出院1例，未愈1例。术前11例超声未提示赘生物患儿中，8例在保守治疗IE的基础上择期手术治疗CHD，转院继续治疗2例，未愈1例。

表1 42例并发IE患儿CHD类型及年龄

图1 超声心动图表现

图2 下肢血管超声表现

术后组8例合并赘生物患儿经保守治疗赘生物减少或消失5例，2例转院继续治疗，未愈1例。术后7例无赘生物患儿经保守治疗后，均好转或治愈。

2 讨论

IE 是儿科严重的感染性疾病之一，病死率高，在儿童群体中，常见于有心脏基础疾病的患儿，且随着抗生素的广泛应用及心导管和心脏外科手术的发展，CHD 患儿的存活期延长，同时由于侵入性操作的增加，CHD并发IE的发病率有升高趋势[4-5]。故早期诊断及治疗尤为重要。

CHD患儿从出生到18岁有6.1/1000发生IE的风险，其中0～3岁风险最高[6]。本组CHD并发IE的最小年龄为4 个月29 天，婴幼儿发病率接近学龄期儿童，但由于学龄期年龄跨度范围广，因此发病数较多。提示在超声检查CHD及术后复查中，应重视和警惕婴幼儿IE的发生。

CHD并发IE的成人患者中，复杂型CHD和VSD占比最高[7]。本组患儿中前3位分别为：VSD、复杂型CHD 及PDA；术前组中患儿存在左向右高速分流的占比高达70.4%，诸如VSD、PDA及冠状动脉瘘的患儿，其产生IE的关键因素是高速的分流冲击心内结构或大血管内膜。复杂型CHD中TOF常见，与患儿高凝状态有关。选择合适时机的心脏外科手术不仅可以降低CHD患儿IE的发病率，还可以降低CHD合并IE患儿的病死率[8-9]。研究表明，＜4岁的PDA患儿并发IE风险明显增高，PDA结扎后此风险明显降低[6]。提示患儿PDA如果不能自愈，应在合适的时间段早期手术治疗。对于已确诊IE的CHD患儿，超声可在术前诊断CHD类型，辅助外科制定相应手术方案，以尽早治疗CHD，解除CHD 并发IE 患儿的病理机制。术中利用假体材料，如复杂型CHD心内修补或者姑息手术接分流管道时，会增加IE的发病率，术后残余分流亦会导致IE的发病率提高[6,10]。本组患儿就有此类情况发生，故相关患儿术后更应多次复查超声心动图，监测病情发展，以早期诊断及治疗，提高治愈率。

CHD 合并IE 是累及全身系统的疾病，临床表现多样，随着抗生素的广泛使用和病原微生物的变化，临床表现更趋不典型，早期诊断颇为困难。儿童IE的诊断主要依据病理和临床指标[3]。然而，虽病理指标有助诊断明确，但往往为有创检查或在术后才有结果，常不作为首选。临床上则以血培养和心内膜受累证据最为重要。本组CHD 合并IE 患儿血培养阳性率为43.9%，阳性率低可能是患儿在院期间使用过抗生素[11]。本组患儿的超声检查阳性率达到59.5%，大于血培养的阳性率。故当临床怀疑IE 时，超声心动图发现心内膜受累证据无疑是简便有效的辅助检查方法，而最直观的表现就是赘生物的产生。本组患儿中，24例（57.1%）超声发现赘生物，其中右心系统占比大于左心系统。发现的赘生物大小不一，无特定形态，多表现为点状、片状、条索状强回声光斑或光团，部分成粟粒状或葡萄串样，回声多以强回声为主。但对比相关学者的研究[12]，本组患儿总阳性率相对较低。因所有患儿采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查，而TTE对于直径＜2 mm的赘生物不易探及[13]。越早期形成的赘生物，不但形态越小，回声也越低，故可能是TTE 漏诊赘生物的主要原因。另外，复杂型CHD在儿童中占比要高于成人，尤其部分复杂CHD 患儿存在严重先天性瓣膜相关病变时，TTE把瓣膜上较小的赘生物误判为瓣膜的增厚或钙化，此亦可能是本组患儿阳性率相对较低原因之一。细小赘生物虽未被TTE检出，但赘生物附着的瓣膜仍可发生灶性坏死，形成穿孔。故TTE未明确诊断赘生物时，还需观察心内膜回声情况，心腔有无脓肿产生，腱索有无变化以及术后患儿如VSD修补术补片是否裂开等阳性表现，此亦是辅助诊断IE的阳性证据。资料组中就有1 例患儿超声提示左心内膜回声增强。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以更清晰地显示瓣膜的损伤，同时可识别1.0～1.5 mm的微小赘生物[14-15]。本组亦有患儿TTE仅诊断瓣膜上细小强光点，但未明确强光点性质。故对高度怀疑CHD+IE 患儿，应结合病史及临床表现，多切面扫查心脏，术前更有必要采用TEE进一步检查，在未检出赘生物的前提下如发现瓣膜的异常反流血流束，应明确血流束的性质，以明确CHD 及IE 病情，此对外科手术方案有指导性意义。

表2 超声心动图检出赘生物例数、位置及相关先天性心脏病类型

本组患儿超声检查阴性率为40.5%，表明超声在对IE 的诊断中仍有局限性。故当临床上怀疑IE 但超声未发现主要阳性征象时，应注意患儿血培养结果及相应临床表现，如出现不规则高热、心脏杂音的改变、心功能降低、脾肿大或外周血管征阳性等表现，根据诊断指南仍可对IE 作出诊断。早期IE 常未出现赘生物，通过及时治疗后期TTE/TEE亦不会发现心内膜受累的阳性表现，如不重视容易漏诊。反之当CHD患儿出现相应的临床表现时，应及时完善血培养、超声的检查。超声不仅要关注心脏的变化，还应重视外周血管征等阳性表现，以辅助诊断IE。尤其当超声发现赘生物时，需判断赘生物的大小、形态、位置等。资料组中赘生物见于57.1%的患儿，虽大小不一、多处发生，但以瓣膜位置最常见，依次为三尖瓣、二尖瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣。二、三尖瓣虽是高发部位，常规如四腔心切面也亦于探及，但检查时不能局限，应多切面观察，评估瓣膜损伤程度，由于IE患者涉及到瓣膜问题时，治愈率会明显下降[7]。而儿童体质弱于成人，尤其婴幼儿，疾病进展常常较为迅速，故早诊断早治疗对患儿最有利。本研究中11例手术患儿中5例瓣膜出现相关受损，1例患儿虽经保守治疗，术中未发现赘生物，但三尖瓣腱索已遭破坏。故赘生物合并瓣膜问题是超声检查的重点。应多次随访，观察异常声像图的动态变化，给临床提供准确的信息。另本组1 例患儿出现四肢局部疼痛、皮温或皮色改变、动脉搏动减弱等症状，及时应用高频探头探查外周血管，发现是主动脉瓣及肺动脉内多发串珠样赘生物形成，并发了左侧下肢腘动脉、胫后动脉、腓动脉内多处栓子。故当CHD+IE患者TTE检出赘生物时，要警惕外周血管表现，防止栓塞的发生。相关研究也显示，即使血培养为阴性时，当IE患者TTE检测出赘生物时，栓塞的风险也会提高[16]。

由于儿童CHD+IE 的高发，且其严重性，常危及生命，故术前或术后CHD患儿并发IE时，应尽早明确IE的病情程度，以便临床选择合适的治疗方案。由于儿童有较好的TTE透声窗，对于CHD诊断，TTE无疑是首选方法。同时由于TEE检测赘生物敏感度高，对IE 病情评估具有重要意义。对于怀疑IE 且无赘生物患儿TTE 可动态评估，时时监测心功能，亦可发现瓣膜的损伤、心包积液、心腔脓肿、外周血管栓塞等并发症，有助于决定是否采取手术治疗。

TTE 在对CHD 合并IE 的诊断中虽存在局限性，但在TEE的加入后，超声对IE的检查敏感性会上升，随着床边超声的普及，在CHD 合并IE 的诊断及治疗过程中，超声检查可贯穿始终。总的来说，在此类患儿中，超声心动图不仅能诊断CHD的类型，判断有无赘生物的出现，瓣膜运动的变化，心内膜回声改变及心包腔积液等异常改变，也可同时运用高频超声探头有效地检查及评估外周血管情况，为临床医师在抗感染治疗CHD合并IE的同时选择合适的时机进行外科手术提供有效的依据。