不同评价工具在幼年皮肌炎病情评估中的应用价值

薛 茹 卢燕鸣

上海交通大学医学院附属仁济医院儿科(上海 200127)

幼年皮肌炎是一种儿童少见的系统性自身免疫性疾病，主要症状为对称性进行性近端肌无力，特征性皮疹；电镜下病理显示为免疫介导的血管病变[1]。国外流行病学资料显示，16 岁以下儿童幼年皮肌炎的发病率为（2～5）/1000000[2]。虽然幼年皮肌炎发病率低，但由于病程迁延，部分患儿预后不佳，因而准确的病情评估对疾病的治疗及预后尤为重要。目前国际上已有较多关于幼年皮肌炎病情评估的多中心联合的大样本研究，其中儿童肌炎评定量表（childhood myositis assessment scale，CMAS）、肌炎活动性评估工具（myositis disease activity assessment tool，MDAAT）、疾病活动性评分量表（disease activity score，DAS）应用较成熟，很多研究认为以上三种评价工具具有较强的临床实用性，并对其信度、效度进行了研究验证[3]。但国内对于幼年皮肌炎的病情评估尚缺少系统的评价方法及相关的研究。本研究利用上述三种评价工具，完成对幼年皮肌炎病情的量化评分，通过不同评价工具的信度、效度分析验证其在中国儿童幼年皮肌炎中的临床应用价值，以期为临床上系统的评估病情提供更多方法，进而优化治疗，改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2008 年1 月至2018 年9 月于上海交通大学医学院附属仁济医院儿科住院治疗的幼年皮肌炎/多肌炎患儿，诊断标准仍沿用1975 年Bohan 和Peter[4]提出的皮肌炎/多肌炎诊断标准，1993 年Euwer 和Sontheimer[5]制定的无肌病性皮肌炎诊断标准。研究对象纳入标准：①起病年龄＜18岁；②符合皮肌炎诊断标准或多肌炎诊断标准或无肌病皮肌炎诊断标准；③于仁济医院儿科就诊并随访至少半年以上。剔除标准：①合并其他风湿免疫病（如重叠综合征、系统性红斑狼疮等）；②合并遗传代谢性、内分泌性肌病；③合并先天性皮肤病；④有服用可导致皮肌炎样皮疹的药物史：包括羟基脲、他汀类药物；⑤合并骨梗死或关节挛缩等严重并发症不可完成量表，而与疾病本身病情无关。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿年龄、性别、实验室检查结果等临床资料。入院当天（24 小时内）完成CMAS、MDAAT、DAS的评分，第一次评分后24～48小时内由同一医师完成第二次评估。新发或复发的患儿，给予治疗或调整治疗方案治疗1 个月后再次应用以上评价工具进行评分。

1.2.2 MDAAT 主要对肌肉外受累脏器进行评估。MDAAT分别对患儿一般情况、皮肤黏膜、骨骼关节、胃肠道、肺、心血管、肌肉7 个系统，以及疾病总活动度进行评估，共26 个项目组成，每个项目记录为无、改善、无变化、恶化和新发共5项，对应评分为0、1、2、3和4分。

1.2.3 DAS 包括肌肉骨骼系统评分和皮肤黏膜评分两部分。肌肉骨骼系统分为功能状态和有无肌力减退2项，共11分；皮肤系统包括皮肤受累类型、皮肤受累分布范围、有无血管炎、有无Gottron疹，共9分；采用二元制及多元制计分，总分20 分，得分越高，代表疾病活动性越高。

1.2.4 CMAS 判断肌炎患儿肌力、肌肉功能和耐力的主要工具。CMAS包括14项动作，根据每项动作完成的程度或保持某些特定动作（如抬头、抬腿等）的时间长短进行评分，总分52 分，得分越高，说明肌肉功能状态越好。

1.3 统计学分析

所有数据以Excel 2016进行整理，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布计量资料用均数±标准差表达，治疗前后比较采用配对t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，治疗前后比较则采用配对设计资料的符号秩和检验。计数资料以百分比表达，组间比较采用χ2检验。进行信度、效度分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

信度分析：①内部一致性，用克朗巴赫（Cronbachα）系数来评估。Cronbachα>0.8表示内部一致性极好，0.6～0.8 表示较好，＜ 0.6表示较差。一般要求量表的α系数 >0.8[6-7]。②重测信度，用组内相关系数（internal correlation coefficient，ICC）对前后2次量表得分进行分析。ICC >0.75表示稳定性极好，0.4～0.75 表示中等，＜ 0.4 表示较差[8]。

效度分析：①结构效度，用因子分析评价。首先行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）和 Bartlett球形检验，若KMO>0.6，P＜0.01，则可进行探索性因子分析。通过因子分析中的主成分分析法提取特征值>1的公因子，评价该问卷的结构效度。判断标准：每个条目的公因子方差>0.4，公因子累计贡献率>50%，载荷因子>0.4，表明量表结构效度良好，符合量表制作者的期望特征[9]。②区分效度，通过治疗前与治疗后量表得分进行配对t检验。判断标准：P＜0.05，差异有统计学意义，表明量表能够反映疗效，辨别力良好。

相关性分析：各评估工具间相关性分析利用Spearman系数表示。该系数>0.75（或-0.75）表明相关性较强，在0.40～0.75（或-0.40～-0.75）之间具有中等相关性，若＜0.40（或-0.40）则相关性较差[9]。

2 结果

2.1 一般情况

共35例患儿完成病情评估，包括2例多肌炎、4例无肌病皮肌炎，29例典型皮肌炎患儿；其中男性患儿15例，女性患儿20例，男女比例1:1.33；平均起病年龄（3.16±1.45）岁。实验室检查中丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶升高比例为50%～95.5%；首发症状为皮疹、肌力减退，或两者并存的比例分别为60.0%、37.1%和2.9%。

2.2 信度分析

35例患儿均完成MDAAT、DAS、CMAS量表评估，内部一致性：Cronbachα系数均＞0.8，说明量表中各条目之间相关性强，内部一致性好。重测信度：三种评估工具组内相关系数（ICC）均>0.8，说明以上评价工具的稳定性较好。见表1。

2.3 效度分析

MDAAT、DAS 和CMAS 三种量表行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）和 Bartlett 球形检验，结果提示KMO为0.71、0.75和0.86，均>0.6，P均＜0.001，则均可进行探索性因子分析；通过因子分析中的主成分分析法提取特征值>1 的公因子，结果显示三种评估工具每个条目的公因子方差均>0.4，公因子累计贡献率均>50%，载荷因子均>0.4，故表明量表结构效度良好，符合量表制作者的期望特征。见表2。

2.4 区分效度

对于新发或复发患儿治疗前后完成配对t检验，结果表明三种评估工具对于疾病总体活动性评价在治疗前后的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。而MDAAT中胃肠道、肺脏、心血管系统、骨骼系统在治疗前后的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表1 三种评价工具信度检验

表2 主成分分析法结果

表3 三种评价工具评估治疗前后疾病总体活动性（n=9，±s)

表3 三种评价工具评估治疗前后疾病总体活动性（n=9，±s)

2.5 各量表间相关性分析及用时比较

相关性分析显示MDAAT 与CMAS、MDAAT 与DAS、DAS与CMAS间Spearman系数分别为-0.86、0.68、-0.56，表明各量表间具有中等强度以上的相关性。此外，完成MDAAT、CMAS、DAS 评估用时分别为（3.25±0.30）分、（10.45±0.60）分、（1.56±0.20）分，可见DAS用时最短。

3 讨论

国际肌炎评估和临床研究组（IMACS）和儿童风湿病国际试验组织（PRINTO）制定出针对儿童皮肌炎的系统评估工具，主要包括CMAS、医师/父母/患儿对疾病整体活动度的视觉模拟评估（PGA）、儿童健康评估问卷（CHAQ）、徒手肌力测试（MMT）、DAS、MDAAT、皮肤黏膜评估工具（CAT）等[10-11]。其中CMAS、MDAAT、DAS应用较成熟，很多研究认为以上三种评价工具具有较强的临床实用性，并对其性能进行了研究验证。关于评估工具性能的评价可包括信度和效度分析。信度主要是评价量表/问卷的精确性、稳定性和一致性的程度。内部一致性越好，说明问卷各条目之间相关性越好。稳定性则用重测信度评价。效度是指测验的有效性和正确性，测验的效度越高，表示它所测量的结果越能代表所测行为的真实特征，包括结构效度、区分效度、表面效度、效标效度等[12]。目前对于儿童风湿性疾病的病情评估尚无金标准，临床上对JDM 病情评估亦无统一的评价标准，国内还未有关于JDM 病情评估的研究。故本研究旨在验证MDAAT、DAS、CMAS三种肌炎活动性评价工具在中国JDM患者中的临床应用价值，结果表明以上三种评价工具信度、效度均较高。

表4 MDAAT治疗前后配对检验 （n=9，±s)

表4 MDAAT治疗前后配对检验 （n=9，±s)

M D A AT 包括肌炎活动评估视觉模拟评分（MYOACT）和肌炎目的治疗指数（MITAX）两部分，主要用于评估肌肉疾病及其之外的各器官系统活动性[13-14]。本研究中MDAAT的Cronbachα系数为0.86，表明该量表内一般情况、皮肤黏膜、骨骼系统、胃肠道、肺脏、心血管、肌肉等各条目之间相关性较好。英国一项多中心研究显示MYOACT 与MITAX 各系统Pearson 相关系数在0.80～0.94 之间，两者具有较强相关性，可互为补充或单独应用[15]。但因MITAX 涉及加权评分、分级，需风湿科专业医师完成，故本研究暂未纳入该量表。另外一项包含123例皮肌炎患者的研究结果显示MDAAT 中各系统的组内相关系数ICC在0.50～0.95之间[15]；相关研究表明MDAAT的重测信度除一般情况外，肌肉、皮肤黏膜等系统ICC值均>0.65[16]。此外，在我国一项前瞻性研究中，该评估工具ICC 值在0.59～0.88 之间[17]，本研究结果（ICC=0.845～0.969）与上述研究相近，综上可知该量表稳定性较好。

效度分析结果提示MDAAT对于幼年皮肌炎治疗前后疾病总体活动性、一般情况、皮肤黏膜、骨骼肌肉系统具有较好的辨别力（P＜0.05），但对患儿胃肠道、肺脏及心脏活动性病变评估时，三者治疗前后没有显著差异，原因可能有：①本研究样本量较少；②入选患儿的心血管变化主要表现为心电图的异常如窦性心动过速，彩色多普勒超声心动图提示有三尖瓣反流，而没有心肌炎、心包炎等显著心脏病变，故该项目评分普遍较低；骨骼系统、胃肠道、肺脏情况与此类似，临床表现轻微，评分偏低，故经1个月治疗亦不会有大的改变。但对于独立个体，经1个月治疗后，胃肠道、肺脏、心脏项目的活动评分均比治疗前有不同程度下降。有研究指出JDM患儿心脏受累在发病初期比较多见，且病变较轻微，可能与疾病本身并无相关性，有待于进一步研究证实[18]。

关于MDAAT因子分析结果表明该评估工具结构效度较好，且与DAS 呈中度相关性（rs=0.68），这与挪威一项回顾性研究结果相似（rs=0.87）[19]。结合国内外研究可见MDAAT具有较好的信效度。DAS是由PRINTO肌炎组织于2001年提出的，该量表包括肌肉与皮肤系统两部分，采用二元制及多元制评分方法，将疾病表现及病情进展进行量化，以评估疾病总体活动性，同时可用于评估幼年皮肌炎对治疗的反应[20]。该量表的整体Cronbachα系数高于皮肤及肌肉系统，其值分别为0.85、0.77和0.78，表明DAS整体一致性更高。另一项研究中应用分离指数（separation index）评估量表的内部一致性，数值越高表明内部一致性越高，研究中总DAS分离指数高于皮肤及肌肉系统（分别为2.8、1.72 和0.85），故认为两部分结合后整体DAS 内部一致性更高，与本研究结论一致；此外，每位患儿两次评估后Pearson 相关系数达0.79，可见相关性较强[21]，本研究DAS重测信度ICC=0.96。综上，尽管两项研究应用评价方法不同，但均提示DAS信度良好。应用主成分分析法验证DAS结构效度良好。近期国外学者的研究显示总DAS 评分与CMAS 评分及MMT 评分呈中度负相关（rs=-0.63、-0.66），与皮肤视觉模拟评估（sVAS）呈高度正相关（rs=0.79），同样表明DAS结构效度良好[22]。我们的研究中DAS与CMAS存在中度负相关（rs=-0.56），与此结论相似。另外，在关于DAS与CAT的研究中，两者用时分别为（0.686±0.1）分、（0.636±0.1）分，完成评估用时较短，因此临床可行性较强[23]。

关于初发病患儿，DAS评分在治疗前后具有显著差异，表明该量表对病情活动性具有较好的辨别力；国外也有类似研究显示DAS 对于病初及治疗6 个月后随访患儿的临床症状改善与否具有显著的区分效度[24]。该工具的优势在于增加了对于皮肤病变的识别，不少研究显示严重的皮肤病变可引起甲周毛细血管的损伤或缺失，且皮肤症状的出现常早于肌力减退，因而早期识别皮肤病变，可及时治疗[25]。但有研究者指出该量表对于疾病活动性的评价的敏感性、特异性会因不同的测评者而产生差异，临床使用时应注意规避[26]。

CMAS是一种基于性能的观察性工具，主要用于评价患儿肌力、躯体功能及耐力情况，该量表于1999年首次发表，目前暂无修订及更新。研究中CMAS的Cronbachα系数为0.95，上下肢近端肌群及中轴肌群功能相关性较强，表明量表内部一致性良好。相关学者进行的一项多中心研究中，重测信度提示稳定性好（ICC=0.89），与本研究中CMAS 的重测信度（ICC=0.94）结果相近；研究还显示同一批患儿在同一天中的2 次测评间Pearson 相关系数在0.97～0.99之间，充分证明重测信度良好[27]。CMAS 的KMO 和Bartlett 球形检验及因子分析表明量表结构效度良好。加拿大研究通过将CMAS 与CHAQ、MMT 进行相关性分析（Spearman系数分别为rs=-0.73、rs=0.73），验证CMAS 具有较好的结构效度[27-28]。意大利学者在最新一项研究中，将MMT 与CMAS 整合为一个新的评估工具，称为混合型MMT/CMAS（简称hMC）。由3 组来自不同国家的皮肌炎患儿完成该量表测试，结果显示该量表重测信度稳定性极好（ICC=0.99），内部一致性Cronbachα系数为0.94，并与DAS、PGA及CHAQ 等评价工具呈中高度相关[29]。

此外，CMAS 评分在治疗前后也具有显著差异，对于病情变化具有较好的区分效度。另有研究应用标准化反应均数（SRM）分析量表内部反应度，SRM≥0.8表示反应度良好，在关于CMAS和混合型hMC研究中，SRM 值分别为0.81、0.80，表明量表内部反应度较强，与本研究结论相同[27,29]。

CMAS是初诊及随访中评估肌力可靠而实用的工具。有学者将CMAS 得分与病情严重程度进行分级，得分越低则代表病情越危重，若CMAS＜15分则认为是高风险患者，需立即转移到专业的救治中心[30]。但有研究表明，4岁JDM患儿与正常同龄儿相比，CMAS总分无统计学差异，4 岁正常儿童亦无法获得满分52分，故提出对于4岁患儿评分≥46分即可认为肌力正常或有所恢复[31]。因此应用该量表时应注意患儿年龄，年龄较小者，可能易过度诊断。

综上所述，本研究中CMAS、MDAAT、DAS信效度分析显示三种量表信度、效度均较高，与国内外研究结果基本一致；在临床实践中，DAS量表评估用时最短，并包括肌肉与皮肤系统全面评价，故更具优势，临床推荐使用。