膜部室间隔缺损封堵术后完全性左束支传导阻滞治疗效果分析

陈轶维 赵文婥 王顺民 杜欣为 吉 炜 朱荻绮 陈丽君 张志芳 李 奋

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心脏中心（上海 200127）

膜部室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是儿童最常见的先天性心脏病之一，介入封堵治疗因创伤小、恢复快等优势越来越受到临床医师及患者的青睐[1-2]。2018 年中国共开展VSD 介入手术4 988例，绝大部分为儿童病例[3]。对于VSD 介入治疗，术后最严重的并发症即为心律失常，包括房室传导阻滞以及分支传导阻滞。以往临床医师较多的将目光聚焦于VSD介入术后完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block，CAVB）的预防和治疗，而对完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）的风险和危害关注较少。以往认为，CLBBB 仅延长了左心室电传导时间，并不影响整体心率，对心功能不会造成较大影响。但随着随访时间的延长和研究的深入，发现部分膜部VSD 介入术后CLBBB患儿出现心力衰竭[4-6]，而对其发生心力衰竭的原因、治疗方式及疗效等问题也成为人们关注的焦点。本研究拟通过对18 例膜部VSD 介入封堵术后CLBBB 患儿接受不同治疗以及预后的随访进行回顾分析，以探讨上述问题。

1 临床资料

收集2009 年2 月至2019 年6 月就诊的膜部VSD介入封堵术后CLBBB病例18例，13例于上海儿童医学中心接受VSD 介入封堵术，5 例于外院接受手术。男性11 例，女性7 例；平均年龄5.69±2.33 岁（3 岁2 个月～10 岁5 个月）；随访时限为3 个月～10 年（表1）。所有患儿均通过病史回顾，明确曾接受膜部VSD介入封堵术，并在植入术后1～3天静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠1～2 mg/(kg·d)；术后不同时间点通过心电图检查明确存在CLBBB（图1A）。患儿在首次就诊接受临床评估，包括详细病史、体检、胸部X线检查、心电图、超声心动图以及B型利钠肽（type B natriuretic peptide，BNP）检测等，之后根据不同病情接受治疗并随访。

根据患儿就诊时情况并经患儿家属知情同意后分为以下几种治疗方案：①药物治疗及密切随访。对于无明显不适症状或体征，心功能评级（NYHA评级）I 级，心电图QRS 波时限＜150 ms，心彩超评估示左心射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）>55%以及BNP 无异常者给予静脉滴注甲泼尼龙2 mg/(kg·d) 1周，之后密切随访，监测心功能。②手术取出VSD封堵装置。对于静脉滴注甲泼尼龙治疗无效患儿选择手术取出VSD封堵装置。③心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）或左心室起搏治疗。对于合并心力衰竭的患儿，在完善临床评估后，给予药物（地高辛、呋塞米、安体舒通、卡托普利）抗心衰治疗至少3个月，符合指征者选择CRT植入。其中1例患儿（例12）因经济原因选择左室起搏治疗。所有病例术后继续给予抗心衰药物支持。

表1 18例患儿治疗前一般情况

图1 例9 心电图表现

所有患儿在出院后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月进行随访，之后若病情稳定每年随访1 次。随访内容包括病史、体格检查、胸部X线、心电图、超声心动图以及BNP检测等，部分可配合的患儿接受6分钟步行试验检查。

18例患儿中14例首诊时无临床症状、体征，心功能评级为I级，LVEF无异常。其中4例（例15～例18）接受静脉滴注甲泼尼龙治疗后CLBBB恢复；另10例无变化，这10例患儿中8例选择密切随访观察（例1～例8），其余2 例接受封堵器取出手术（例13、例14），术后2 例患儿均出现CAVB，给予静脉滴注甲泼尼龙2 mg/(kg·d)以及磷酸肌酸钠2 g/d治疗，1周后1例恢复窦性心率，心电图检查呈完全性右束支传导阻滞（例13，图2）；另1例治疗10天后仍为CAVB，接受经心内膜双腔起搏器植入术（例14）。

图2 例13 患儿心电图表现

18例患儿中另4例首诊时已合并心脏衰竭（例9～例12），纳差、乏力明显，有心音低钝、心界扩大、肝脏肿大、下肢浮肿等体征，心功能评级IV 级，心电图QRS波宽>150 ms，心彩超提示LVEF＜35%，抗心衰治疗6个月后症状均无明显改善。3例（例9～例11）接受CRT植入治疗（心内膜植入心房、右室电极，心外膜植入左室电极，图3），另1例（例12）行心外膜双腔起搏器植入（左房感知，左室起搏，图4）。所有患儿术后QRS波宽在左室起搏状态下均＜150 ms（图1B），并继续接受地高辛、呋塞米、安体舒通、卡托普利、倍他乐克等药物治疗。目前2 例CRT植入以及1例左室起搏患儿存活，1 例CRT 植入患儿术后3 天因急性心脏衰竭合并肺部感染死亡（例10）。

除1 例患儿（例10）死亡外，其余17 例患儿接受3 个月至10 年随访，中位随访时间5 年，平均随访时间4.10±3.79 年。17 例患儿首、末次随访心功能评估、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic LVDD）值、六分钟步行试验距离（部分未进行）见表2。8 例密切随访患儿随访时间均在5 年及以上，末次随访临床无心衰表现，心功能I 级，心电图QRS 时限＜150 ms、心彩超示LVDD增大、LVEF>55%，BNP无异常，六分钟步行试验距离587.75±81.66 m，运动前后呼吸困难评分均＜2分。4例接受静脉滴注甲泼尼龙治疗后CLBBB恢复患儿随访3～6个月，心功能良好，各项指标均在正常范围，除例18患儿无法配合指令完成六分钟步行试验外，另3 例患儿六分钟步行试验距离540.33±25.79 m，运动前后呼吸困难评分均＜2分。

图3 例9 患儿CRT 植入术后胸片表现

图4 例12 患儿经心外膜植入双腔起搏器后胸片表现

表2 患儿随访评估情况

例13患儿随访1年心功能正常，末次随访心电图为完全性右束支传导阻滞，心彩超提示LVDD 增大、LVEF>55%，BNP 无异常，六分钟步行试验距离512 m，运动前后呼吸困难评分均＜1分。例14患儿随访1 年，起搏设置DDDR模式，上限频率130次/min，下限60 次/min，房室延隔150 m，程控提示大部分为心房感知，心室起搏，偶有心房起搏顺序心室起搏。患儿临床无症状及体征，心功能I级，心彩超示LVDD增大、LVEF>55%、三尖瓣轻度反流，BNP轻度升高（137 ng/fL），六分钟步行试验距离527 m，运动前后呼吸困难评分均＜1分。

2例接受CRT植入以及1例接受左室起搏治疗患儿随访1～2年。术后1个月心功能、LVEF均和术前无明显差异，LVDD、BNP较术前显著下降。术后3个月、6个月、1年随访各项指标均明显好转，末次随访LVEF均>45%、BNP无异常（表3）。例9患儿末次随访六分钟步行试验距离618 m，LVEF 50.4%，目前口服螺内酯5 mg、倍他乐克1.5 mg/kg（图5）。例11患儿末次随访六分钟步行试验距离487 m，LVEF 45.8%，目前继续口服地高辛、呋塞米、安体舒通、卡托普利、倍他乐克抗心衰治疗。例12患儿因无法配合指令六分钟步行试验无法完成，LVEF 47.3%，继续药物抗心衰治疗。

图5 例9 患儿超声心动图表现

表3 CRT植入及左室起搏患儿治疗前与末次随访比较(±s)

表3 CRT植入及左室起搏患儿治疗前与末次随访比较(±s)

2 讨论

由房室束发出的左束支走形起点位于室间隔中上部靠近膜部室间隔底端，部分甚至可能就在膜部室间隔[7-8]。故在进行膜部VSD封堵时，无论是建轨操作、封堵器压迫或者磨损都有可能引起左束支损伤并导致CLBBB 的发生，其机制与VSD 介入术后CAVB 发生类似[9]。过去通常认为，CLBBB并不引起房室传导阻滞，心室率不受影响，左心室同样可通过右束支、浦肯野纤维逆向激动左束支带动左室收缩，或通过局部心肌电紧张电扩布激动左室心肌收缩左室，并不影响循环稳定。而伴随心室收缩同步化理论的发展和随访时间的推移，研究者发现CLBBB 所造成的心室传导顺序异常、左室心肌收缩顺序异常，可造成左、右心室收缩失同步，左室、室间隔矛盾运动等一系列问题，最终可引发心力衰竭[10-11]。尽管这一理论还需要继续研究论证，如为何并非所有CLBBB 患者都出现心脏衰竭，如何通过现有检查手段有效发现心室收缩失同步并评判严重程度等等，但对于已经发生的CLBBB 采用何种方式治疗是摆在所有临床医师面前的问题。

从本研究来看，对于术后早期出现CLBBB 的患儿，给予糖皮质激素治疗主要是基于左束支手术中操作以及封堵器影响存在炎症、水肿的推测。基于以往VSD介入封堵后CAVB的经验和报道，应用糖皮质激素可能降低心脏传导细胞炎症水平并改善水肿[9]。本研究中4例患儿在术后1～4天出现CLBBB，在接受1周的静脉滴注甲泼尼龙治疗后，CLBBB 得到恢复可能就是这个原因。不过考虑这组患儿随访时间最长只有6 个月，以后是否会再次出现CLBBB 仍需要长期追踪观察。能够总结的经验是，对于VSD介入术后患儿，术后1 周内接受严密的临床观察包括心电图检查十分必要。本研究中例14、例18均在术后第4天出现CLBBB，而在术后第3天心电图仍无异常。术后严密的心电图检查有助于早期发现病情变化，利于临床及早进行干预。

本研究中对于就诊时已合并心力衰竭的4 例患儿，治疗主要依据近年来的心力衰竭治疗指南[12-13]。CRT在成人心力衰竭患者中的应用已相当成熟，以往受限于临床经验和植入血管条件而在儿科极少见报道。本研究中通过镶嵌式手段，将CRT 右房、右室电极经心内膜植入，左室电极经心外膜植入，避免了儿童冠状窦较小、左室电极植入后可能堵塞冠状窦回流的风险，同时避免了完全心外膜植入需要大切口开胸且无法兼顾电极长度的弊端，为儿童CRT的植入术式进行了有益的探索。从术后效果来看，存活的2 例患儿无论是心功能恢复、心室缩小均达到一定效果，这也验证了这一手术方案对于儿童患者的有效性。对于死亡患儿，其心力衰竭病程已有近5年（另3例患儿发生心力衰竭病程均在2～3 年），心肌可能已发生不可逆重构，术前心功能状态极差，尽管勉强接受CRT植入，但手术本身对于心功能的打击已超越患儿的承受极限。此外，患儿术后若给予体外膜肺氧合支持可能可以更好地帮助心功能稳定及恢复，这是值得探究的课题。

CRT的治疗理念在于恢复心室同步化收缩，通过双腔起搏器进行心房感知、左室起搏，程控调整得当的话也能起到同样的作用[14]。例12 患儿3 岁7 个月，体质量14 kg，在充分告知病情和所有可行性治疗方案及风险的基础上，尊重家属选择，进行全心外膜双腔起搏器植入，通过左3～4 肋切口，植入一枚双腔起搏器，电极分别固定于左心房、左心室。通过对患儿术前心电图的仔细研判，设置起搏器房室延隔70 ms，在患儿平均心率130次/min，心电图PR间期110 ms的基础上达到了左室起搏的效果。术后通过药物支持，降低心室率，同时根据患儿PR 间期的变化动态调整起搏器房室延隔时间。在术后1 年的随访中，程控提示患儿左室起搏占总心搏比例为92.7%，大部分时间达到了CRT的效果，患儿心功能的恢复情况也验证了手术的效果。

术后的镇静、镇痛对于心力衰竭患儿度过术后急性期尤为重要。儿童不是缩小版的成人，对于疼痛的耐受、医学治疗的恐惧等都无法和成人相比较。在4例患儿中，前2例在术后均出现过因疼痛、紧张、恐惧等因素引起窦性心动过速，最终超越CRT起搏上限的情况，导致CRT 失效。镇痛药物的合理使用、床旁的心理疏导、父母的陪伴都能有效降低这一情况的发生率。而在后2 例患儿的治疗过程中，以上经验和措施帮助患儿更稳妥的恢复健康。

由于本研究为回顾性分析，故例1 至例8 均为以往在我院接受VSD介入手术的患儿。通过近5～10年的随访，这8例患儿尽管CLBBB从未进行治疗，但心功能仍保持良好，LVEF、BNP 均无异常，仅LVDD 有增大。分析其未发生心力衰竭的原因，可能与这部分患儿的QRS时限均延长不明显（＜150 ms），心室收缩不同步与室内收缩不协调问题不如QRS>150 ms者严重。当然同样可能是因为随访时间仍不够，毕竟这部分患儿的LVDD较同年龄正常儿童有增大，未来是否会发生心力衰竭仍需要随访观察。

心功能正常但选择接受手术取出封堵器的2 例患儿，例13 为VSD 介入封堵术后6 个月随访时发现CLBBB，静脉滴注甲泼尼龙1周后无改善即接受手术取出封堵器。距离封堵器植入时间相对较短，术中发现封堵器与室间隔黏连情况尚可，通过介入装置完整从右室面回收封堵器。尽管术后1周内为CAVB，但经过糖皮质激素治疗后CAVB恢复。类似个案包括VSD介入后CAVB取出封堵器后恢复情况同样有报道，恢复者均为接受VSD介入手术1年内取出封堵器。例14接受介入封堵手术已有4 年，术中发现封堵器与室间隔组织黏连严重，分离封堵器时对室间隔损伤较大，术后CAVB状态在10天仍未恢复，考虑手术创伤已造成房室束完全破坏，最终植入双腔起搏器解除CAVB状态。对于类似CLBBB 者可充分告知家属病情预后及可能风险，在VSD介入术后1年内选择取出封堵器获益将大于风险；对于已接受介入封堵超过1年的患儿，手术取出封堵器的同时引起CAVB 风险极大，若家属选择此种手术方案，是否在术中直接植入起搏器并进行左室起搏或左室备用起搏是更合适的方案值得进一步研究。

无论何种治疗方案均有其风险和获益，对于不同年龄、不同情况的患儿应选择个体化治疗措施。随着对于VSD 介入治疗指征把握越发严谨、术中仔细操作、术后密切随访，对于降低CLBBB的发生率，改善CLBBB的预后将会有提高。同时，越来越多的新型封堵器的问世如生物可降解封堵器等，可能将从根本上在改变目前VSD 介入术后各类传导阻滞的并发症的发生。

综上，本文回顾分析近10 年随访治疗的18 例膜周VSD介入封堵术后CLBBB患儿的临床资料，总结包括密切随访、取出封堵器、CRT治疗、左室起搏等不同治疗方案的预后效果，为未来临床更好的应对类似患儿提供临床经验。但因本文例数较少，部分患儿随访时间短，需要今后更长的时间、更多的跟踪随访进行补充。