健全重大疫情医疗救治费用协同保障机制的逻辑理路

孙淑云

(山西财经大学 法学院，太原 030006)

提要： 不明原因的新型冠状病毒肺炎疫情突发，立足于现行法律的短板漏洞，国家医保局、财政部等联合出台“应急政策”，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政补贴协同保障，全面“免除”了确诊和疑似患者的医疗救治费用。与此同时，《中共中央和国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》“纲领性”强调，“完善重大医疗救治费用保障机制”“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。因理论准备不足，“应急政策”“改革意见”只是明确基本方针，制度建构不完备，政策指导价值难免受限。有必要正本清源，剖析隐蕴其后的医疗服务、公共卫生服务交织运行实态，深究基本医保基金与公共卫生服务资金政府主导筹集的社会政策性、保障性、福利性。进而以“健康中国战略”为导引，将常态化和应急性重大疫情医疗救治费用保障机制一体化，健全医防融合之宏观治理与管理协同机制、常态化健康保障机制、重大疫情医疗救治费用保障“应急”机制等，并推进相关“一揽子”法律法规的系统性、全方位修缮，重塑基本医疗保障体系和公共卫生保障体系。

一、问题提出：重大疫情医疗救治费用保障机制政策创新的未尽事宜

2020年年初，不明原因的新型冠状病毒突袭中国，肆虐全球，传染性、致病率、致死率较高，救治费用甚巨①。如此重大疫情②，人命关天，超常规、强制隔离救治传染病人，保护公众安全是急迫的“阻击战”。“战疫”之下，粮草先行，医疗救治费用保障是取胜关键。但是，我国现行突发公共卫生应急、传染病救治、基本医疗保障等十余部法律法规框架中，相关重大疫情医疗救治费用保障机制的规范粗略，矛盾冲突，制度碎片化，机制不协同，可操作性弱。为此，立足于“非典”以来传染病救治费用保障机制建设的经验与教训、短板和漏洞③，国家医保局、财政部等联合出台了系列“应急政策”，提出“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”的“两个确保”要求，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政补贴协同保障④，全面“免除”了确诊和疑似患者的医疗救治费用，有力保护了公众生命健康安全。2020年3月5日发布的《中共中央和国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“改革意见”)“纲领性”强调，“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。

深究“应急政策”和“改革意见”之意，公共卫生服务与医疗服务的功能、性质、筹资来源虽然存在差异，但是二者需要统筹衔接，协同保障重大疫情之医疗救治花费。然而，公共卫生服务与医疗服务之间有何关联，为何要有效衔接，衔接机制如何构建，公共卫生服务资金和基本医疗保障基金筹资来源差异何在，为何要统筹，如何统筹使用，常态化、散发传染病救治与重大疫情医疗救治费用保障机制有何不同？“应急政策”几乎无暇深思熟虑，制度建构粗线条。“改革意见”仅仅明确基本方针，具体制度建构有待改革探索。以往的学术界相关重大疫情医疗救治费用的来源、保障、支付的争议，或者简单地在财政资金与基本医保基金之间非此即彼归位，武断而缺乏理论考量，乏见两类资金功能界分基础上的协同机制建构研究，或者聚焦争讼传染病医疗救治服务的纯公共服务、准公共服务属性，缺少对重大疫情医疗救治公共卫生服务和医疗服务的事实考察⑤。如果这些基础问题不解决，那么“应急政策”“改革意见”将会停留于新型冠状病毒肺炎疫情个案层面，政策创新的可复制性及指导意义将大大受限。基于此，有必要正本清源，从理论上回应，从医疗服务、公共卫生服务的功能界分、本质属性、筹资来源、内在关联等制度生成逻辑方面，对这一当下急务展开详细论证，进一步厘清“应急政策”“改革意见”未尽事宜，发其余蕴，并借此牵引重大疫情医疗救治费用保障机制回归法治轨道，科学运行。

二、逻辑基础：重大疫情中医疗服务和公共卫生服务及筹资的交织实态

重大疫情中，医疗救治费用由基本医保基金与公共卫生服务资金协同保障，蕴藏其后的逻辑基础在于医疗服务和公共卫生服务“应急”交织运行。

(一)医疗服务和公共卫生服务交织运行的样态

考察重大疫情下医疗服务和公共卫生服务“应急”交织实态，前提在于厘清常态化医疗服务和公共卫生服务之功能及内在关联。

1.常态化医疗服务和公共卫生服务的功能及内在关联

静态观察，常态化医疗服务与公共卫生服务概念不同，服务对象、功能手段、运行形式、组织模式均有差异。从概念上看，在现代医学和公共卫生学中，随着经济社会以及卫生与医学科学发展，医疗服务和公共卫生服务都是动态变革的系统性概念，历来学界对这两个概念的解释就存在争议和分歧。但是，爬梳整理，概念的内涵还是可以清晰界分的。医疗服务是指临床医学服务，是治疗个体身体及心理疾病以恢复个体健康为目标的服务[1]。公共卫生服务指社会为提高公众健康，“通过有组织的社会行为预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术。……包括政策和法规的制定、筹资与保障、需求调查与资源分配、卫生监督、质量控制、卫生应急、医院管理等”[2]。从服务对象上看，医疗服务对象是个体自然人，治疗的疾病可以是传染性疾病，也可以是一般非传染性疾病，也可能是传染病与普通疾病叠加。公共卫生服务的对象是公众，根据不同时代人类健康的主要问题，既包括传染性疾病的防治，也包括慢性疾病的防治和健康管理。从服务功能和手段剖析，临床医疗服务是向人体内部结构因素和微观世界探索病因和解决方案，采用基础生物医学、医学影像技术、医疗器械、药物等检查、诊断和治疗。“公共卫生既包括卫生预防，也包括组织临床活动、保障国民生活的社会机制”[2]15，是向人体外部因素和宏观世界探索健康、疾病及医疗卫生服务相关问题。从组织模式和运行上看，医疗服务由专业医疗机构或者个体医生提供。公共卫生由政府主导，跨部门合作，动员全社会参与，采取群体方法系统性应对。

但是，深究健康维护的本质，医疗服务和公共卫生服务均处于维护公众健康的整体范畴中，二者互相联系、互相支撑、内在关联，不可能泾渭分明。从维护健康时间轴上看，健康是动态变化的过程，公共卫生服务是医疗服务的上游，“后者并非前者的升级，而是前者的下移与不良产物，前者的良好执行能够控制后者的支出”[3]。从专业技术服务提供上看，公共卫生的群体性组织中包括医疗服务机构，不仅限于传染病防治，还包括慢性非传染病防治，各种社会政策内的职业病、重大疾病防治等。对传染病的防治不是公共卫生机构特有的职能，医疗机构身兼医疗服务和公共卫生服务双重职责，医疗机构中设有传染病职能科室，同时提供公共卫生检测和预防服务。

2.重大疫情医疗服务和公共卫生服务“应急”交织实态

重大疫情时，传染病毒从暴露到致人发病，时间短、发展快，危及公共安全，决定了传染病医疗救治机制与常态化医疗救治机制不同：一是对传染病人医疗救治的出发点是维护公众生命健康安全，受益人不仅是传染病人个体，还包括社会公众。二是重大疫情时传染病人的救治，不同于常态化、散发传染病人的个体救治，需要全局性、系统性、体系性施策，对传染病人分级、分层、分流强制隔离救治。三是医疗机构和公共卫生机构紧密协同提供服务，救治传染病人的同时，配合进行流行病学调查、传染源隔离、检测检验、监督检查、科学研究等。其中，“医疗救治不仅要保证患者得到及时治疗，同时要做好医护人员的防护工作；医疗救治费用，不仅包括患者的医疗花费，还包括各种公共卫生防疫设施费用”[4]。为此，重大疫情下医疗服务和公共卫生服务紧密聚焦、交织运行。

从重大疫情应急医疗救治的专业技术机构看，包括医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构、出入境检验检疫机构等协同运作。从应急医疗救治服务流程看，监测疾病，追踪密切接触者，对传染病病人、疑似病人采取就地隔离、就地观察、就地治疗，并根据需要，组织开展应急疫苗接种、预防服药等。从医疗机构自身在重大疫情中担当的职责看，接诊、收治和转运传染病人，对重症和普通传染病人分开救治和管理，协助疾控机构开展标本采集、流行病学调查，做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理，防止院内交叉感染和污染，对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例报告、分析总结等。

(二)医疗救治费用基本医保与公共卫生服务资金的统筹协同

重大疫情医疗救治的紧急性、阻断传染源的急迫性、保护公众生命安全的重要性、保障国家经济社会安全的全局性，使得重大疫情医疗救治具有浓厚的外部性和公共性，决定了“高效”“免费”救治传染病人成为“应急状态”的“当然要求”和“特别要求”，这种“应急状态”“特别要求”并不是颠覆或者脱离常态化医疗救治费用保障机制的整体秩序，而是对“常态化”医疗救治费用保障的运行方式、价值排序、制度结构进行调整。

1.常态化基本医保与公共卫生服务资金统筹协同之应然张力

公共产品理论视阈，公共卫生服务与医疗服务均属于准公共产品供给问题。“公共卫生服务属于公共产品，其供应责任属于各级政府，因此决定了公共卫生服务的筹资方式应该以财政税收为主，个人付费为辅。”[5]19世纪以来，起源于1883年的德国社会医疗保险制度开启了国家为国民医疗服务承担积极责任的先河，各国纷纷立法，将医疗服务视为准公共产品，以保险大数法则为基本原理，通过社会化医疗保障筹资机制，强制劳动者缴纳或者自愿缴纳保险费，政府财政支持，为国民提供基本医疗服务保障。实质而论，公共卫生服务资金与基本医疗保障基金的筹集都由政府主导，具有社会政策性、保障性、福利性等同质属性。

从维护公众健康目标的广域视角看，公共卫生服务与医疗服务功能交织，内在关联，决定了公共卫生服务与医疗服务需要统筹人财物资源配置，以发挥资源的最大效益，这是世界各国社会政策的重要内容。当然，由于各国医疗卫生发展的历史传统、经济社会背景、制度演进变迁的路径不同，现行各国医疗保障和公共卫生资金统筹的制度结构不同，应然与实然之间存在一定张力。诸如，英国的国民卫生服务制度模式中，82%的筹资是政府财政拨款，12.2%是国民保险税，其余部分来自患者负担、慈善捐款和其他筹资[6]；资金运行按人头付费，从全科医生⑥处购买初级卫生服务和医疗服务，包括一般门诊、预防保健等。“为了防止全科医生排斥高风险病人，提高了75岁以上老者和5岁以下儿童的人头费用，对贫困地区开业的全科医生予以特殊津贴。”[7]此外，全科医生制度和双向转诊制度衔接，为居民提供二级、三级医院的医疗服务。德国的社会保险制度模式则依法强制全民参保，保费由雇主和雇员各分担50%，政府财政划拨一部分⑦。随着医疗保险待遇水平的不断提高，德国医疗保险向健康保险发展，逐步扩大治疗和服务项目，“预防、免疫、疾病的早期诊断、保健、牙医治疗服务、老年护理和康复、孕产妇医疗服务、家庭援助项目等纳入社会保险待遇范围”[7]99。被誉为亚洲地区最佳典范之一的我国台湾地区全民健康保险制度，强制全民参保，以职业和所属单位将全民分为六个类别，由个人、单位、政府财政承担不同筹资责任，筹资来自被保险人的占40.4%，投保单位的占34.1%，财政补助占25.5%[8]；待遇给付范围包括门诊、住院、中医、居家照护、复健服务、慢性精神病复健、助产、预防保健服务等[9]。

2.重大疫情中医保基金与公共卫生资金的“应急”协同机制

重大疫情中，“时间效率、防控效率和医疗效率被置于优先考虑的位置，经济成本、对其他合法权益的考虑，将可能被置于相对靠后的位置”[10]。“免费”“高效”救治传染病人是重大疫情中提高资源利用率的价值判断和最优选择。“免费”并不必然意味着现有基本医保和公共卫生资金运行“法治秩序的悬置甚至倾覆，……而是在法治秩序能容纳的紧急状态下以一种新的方式呈现出来”[10]66。要求政府承担积极责任，统筹协同常态化下筹集的医保基金和公共卫生服务资金，建构“应急协同”的“免费”支付机制。比较视野，各国一般在常态的公共卫生与医疗服务费用保障制度基础上，建构“特别条款”因应。

新型冠状病毒肺炎疫情的“全球大流行”，集中展示了各国医疗救治费用保障的“应急”机制建构[11]。英国在国民卫生服务制度架构下，2020年1月28日对海外游客收费法案予以修改，即使没有合法身份的人从检测到治疗也全部免费。日本将COVID-19归类为指定疾病，适用的法律与适用于健康保险的法律不同，检测和后续治疗由中央政府资助。韩国免费为患者提供检查和后续治疗，费用由中央和地方政府以及医疗保险全部承担。美国总统2020年3月6日签署了《冠状病毒防范和应对补充拨款法》，要求私人医疗保险计划为COVID-19诊断测试提供保障，未投保个人的费用由国家灾难医疗系统提供资金。德国则在其法定医疗保险制度基础之上，2020年3月27日发布《COVID-19医院救济法》，规定当医生推荐时，COVID-19的测试和治疗费用由法定健康保险承担，国家从卫生流动储备金向医院拨付资金，为医生防护、重症监护病床提供补贴[12]。

三、割裂扭结：现行法律框架中重大疫情医疗救治费用保障机制协调不力

2003年“非典”暴发前，我国虽然成功应对了一系列突发公共卫生事件，积累了一定经验，但是缺乏应对重大疫情医疗救治费用保障的主管部门和专门法律。经历“非典”危机洗礼后，我国颁发了《突发公共卫生事件应急条例》以及基本医疗保障、传染病防治等十余部法律法规，对重大疫情医疗救治费用保障做了零散性、原则性、授权性规范[13]。但是，相关基本医保与公共卫生筹资割裂扭结，缺乏协同机制建构，重大疫情下医疗救治费用保障机制协调不力，运行不畅。

(一)法律框架中重大疫情医疗救治费用保障机制矛盾扭结

1.基本法律的概略和授权规定

相关重大疫情医疗救治费用保障机制的规定散见于现行《传染病防治法》《突发事件应对法》《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》等基本法律中。四部基本法律，调整对象不同，重点规范内容不同。1989年出台的《传染病防治法》，是1988年某市甲肝大爆发逼出来的立法成果，2003年“非典”疫情后修改，主要调整传染病的预防、报告、控制、救治、管理监督和保障措施，第七章“保障措施”中规定，传染病的预防、控制、监督费用由各级政府承担，至于传染病人医疗救治费用保障，则授权规范为：“国家对患有特定传染病的困难人群实施医疗救助，减免医疗费用。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院财政部门等部门制定。”2007年颁发的《突发事件应对法》，是应对自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件的综合法，主要规定了预防与应急准备、监测与预警、应急处置与救援、事后恢复与重建，粗略规定由“县级以上政府财政保障突发事件应对工作所需经费”。2010年颁布的《社会保险法》是社会保险综合法，仅在第30条“一笔带过”规定，“公共卫生负担的医疗服务费用”不属于医疗保险待遇支付范围。2019年颁布的《基本医疗卫生与健康促进法》主要调整基本医疗卫生与健康促进，第5条和第82条分割规定，“基本公共卫生服务由国家免费提供”“基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付”。与此相适应，医疗服务和公共卫生服务的筹资机制与分配机制被割裂建构。一是政府主导建构多层次医疗保障制度应对基本医疗服务。多层次医疗保障制度包括城乡基本医疗保险、大病保险和医疗救助，职工医疗保险筹资主要由雇主和雇员社会化团结分担，地方财政对基金风险承担担保责任。覆盖最大人口的城乡居民基本医保和城乡居民大病保险的筹资，主要由央地四级财政补助和城乡居民缴纳保费分担，财政补助占大头。医疗救助筹资主要由央地财政预算筹资。政府主导建构的多层次医保制度互相衔接，通过医保经办机构“第三方团购”机制，为被保障人购买基本医疗服务。二是建构公共卫生制度应对公共卫生服务，包括重大公共卫生服务项目补助资金⑧和基本公共卫生服务项目资金⑨，由财政预算全额安排。实务工作中，基本公共卫生服务按人头、按项目、按绩效支付给基层医疗服务机构。但是，“需方与监管方在基本公共卫生服务中是缺失的，成为基本公共卫生服务最大的缺点和执行障碍”[3]2203。

2.实施性法规的割裂和矛盾规定

相对于上述四部基本法律，《突发公共卫生事件应急条例》《传染病防治法实施办法》《传染性非典型肺炎防治管理办法》《性病防治管理办法》《艾滋病防治条例》《血吸虫病防治条例》《结核病防治管理办法》等法规和规章，作为重大疫情及传染病防治的实施性法规，应当在基本法律规范基础上细化实施性规范，却依据传染病病种分割立法，相关重大疫情医疗救治费用的规范语义含混，割裂纠结，不仅矛盾冲突，还欠缺具体可操作性规范。主要有以下三方面规定，一是授权重大疫情医疗救治由财政预算资金保障，2003年非典爆发后出台、2011年修改的《突发公共卫生事件应急条例》第6条规定，“医疗救治……所需经费，列入财政预算”。第34条规定：“县级以上各级人民政府应当提供必要资金，保障因突发事件致病、致残的人员得到及时有效救治。具体办法由国务院财政部门、卫生行政主管部门和劳动保障行政主管部门制定。”二是因应不同传染病“单列”制定行政法规，“各自为政”规定传染病救治费用，有的规定免费检测，有的规定免费提供抗病毒药物，有的规定对不同经济困难的感染群体给予免费救治或适当减免药品费用等，有的规定由基本医保承担。三是针对不同群体规定由医疗保险或者财政负担传染病救治费用，如2003《传染性非典型肺炎防治管理办法》第29条规定：“医疗机构收治病人或疑似病人，实行先收治、后结算的办法。”“对农民和城镇困难群众的传染性非典型肺炎病人实行免费医疗，所发生费用由政府负担，具体办法由国家有关部门规定执行。”

(二)重大疫情医疗救治基本医保和公共卫生资金保障协调不力

上述相关四部基本法律、七部行政法规规章，轻置重大疫情医疗救治费用“应急”保障之关键环节，导致基本医保和公共卫生支付机制协调不力。

1.轻置重大疫情医疗救治费用“应急”保障之关键环节

重大疫情暴发，传染病人呈几何级数增加，医疗救治的高效率，“离不开两大要素‘钱’和‘人’”[14]。政府应当通过公共卫生应急立法予以明确，并特别强调“应急”“免费”支付医疗救治费用之高效性。但是，现行相关传染病防治的法律法规，不仅以不同传染病单列立法，零碎立法，还主要倾注传染病的预防、控制、监督费用，医疗救治费用被当做“附带性”问题予以简略规范。与此对应的是，由政府主导的基本医保制度探索性建构20余年，立法滞后于传染病立法，基本处于初级立法阶段，不仅自身不健全，也缺乏与公共卫生立法的衔接和统筹协同。为此，相关重大疫情医疗救治费用保障“应急”支付机制建构，无论是基本法律，还是行政法规和行政规章，均以概略式、授权式规范轻置，相关基本医保基金与公共卫生资金的协同保障，更是缺乏明确的、可操作的规范。每次疫情爆发，只好“火线”政策应急，以临时性、强制性行政手段调集八方驰援、四处堵漏。

2.重大疫情医疗救治“应急”“免费”支付机制协调不力

突发、不明原因重大疫情之下，对传染病人的医疗救治，必须最大限度地减少对公众健康造成的危害，保证社会安全稳定。如上所述，特别重大传染病疫情，各国政策一般强调“应急”“免费”支付检测和治疗费用。我国现行相关传染病防治法律法规，根据传染病传播速度与危害程度，将传染病分为甲类、乙类、丙类，分类施策，分类防控、分类救治，各类传染病救治“免费”政策及范围亦不同，如《国家基本公共卫生服务规范》(2019年版)规定鼠疫防治由国家“免费”提供；《传染病防治法》规定，传染病救治费用通过医疗保险、医疗救助方式解决，国家对患有特定传染病的“困难人群”实行医疗救助，减免治疗费用和药品费用。这样的规定，将国家应对重大疫情的“应急”义务仅仅局限于极少部分贫困群体，不仅违背传染病防治秉持“存疑从有原则”[13]9，还排斥了重大疫情爆发时大多数普通感染者所享有的应急、免费防治权利，“免费治疗不应当仅是针对患病的困难群体实施的一种救助措施，而应当是为避免威胁公共卫生安全事态进一步扩散的、针对所有患者实施的一种特别防治政策”[15]。更遑论“困难人群”的认定标准、认定程序、认定机构都没有明确规定，事实上也很难认定，导致紧急救治传染病人被误导和耽误。为此，每遇重大疫情，医疗救治“免费”应急支付机制协调不力，人民生命权、健康权难以得到全面切实保障。

四、回归规律：健全重大疫情医疗救治费用保障法律机制的理路和框架

应对新型冠状病毒肺炎疫情出台的“应急政策”“改革意见”，符合公共卫生和医疗服务的功能价值、本质属性、运行规律，保证我国疫情防控“阻击战”取得实效，感染率全球最低。为此，有必要从理论上总结政策创新的经验，回归公共卫生和医疗服务的运行规律，从理论上凝结，以法律规范提升，将常态化和应急性的重大疫情医疗救治费用保障机制一体化，全方位、体系性建构基本医保基金与公共卫生服务资金统筹协同机制，重塑公共卫生体系和医疗保障体系，焕发新型冠状病毒肺炎疫情政策创新的生命力。

(一)以“健康中国战略”为导引，健全医防融合之宏观治理和管理协同机制

我国自20世纪80年代第一轮“旧医改”被21世纪以来的“新医改”政策代替，公共卫生、医疗、医保、医药体制机制都实现了重要的转变，可惜公共卫生服务和基本医保服务如何联系、如何协同，“新医改”政策留下了模糊空间[16]。“新医改”的十年，相对是“公共卫生滑坡的十年，整体的公共卫生体制凝聚力不够”[17]。

可喜的是，2009年的“新医改”方案已经逐步发展为2016年统领性的“健康中国战略”建构，《健康中国2030规划》要求：“把健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入促进公共政策制定实施的全过程。”2018年国家医保局开启“大部制”改革，推进多层次基本医疗保障综合改革替代了局部性医疗保险制度建设思维。“改革意见”还进一步确定了“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”的重点改革目标，对重大疫情下医疗保障基金和公共卫生服务资金的运行规律系统性予以回应。为此，应当全面系统变革现行重大疫情医疗救治费用保障之体制机制，完善“大健康”“大卫生”“大医保”之协同治理机制，将常态化和应急性的重大疫情医疗救治费用保障机制一体化，着力建构国家医保局、卫生健康委、财政部等部门的管理协同机制，破解公共卫生服务资金、基本医疗保障基金“制度分设、管理分制、治理割裂”之难题。同时，在“国家基本公共服务”体制下，建构“战平结合、平战结合”医疗救治公共卫生服务与医保经办服务之协同机制。

(二)以提升医防资源配置效率为方向，建构常态化健康保障机制

无论是政府筹资为主的公共卫生资金购买公共卫生服务，还是社会化筹资为主的基本医疗保障基金购买基本医疗服务，共同的问题是“如果不将基本筹资、管理与激励机制和健康结果指标如寿命、与健康相关的生命质量等结合起来，现在乃至将来均不可能以我们可以负担的价格，实现改进公共健康的目标”[18]。“改革意见”强调统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，“不仅意味着统筹资金，还要依据服务需求和绩效目标，统筹公共卫生与医疗服务的人财物资源配置”[19]。

检讨现行基本公共卫生服务资金和基本医疗保障基金“分割”筹集和运行的弊端及症结，解决出路在于，从“大健康”的全方位预防出发，依据基本医疗服务和基本公共卫生服务交织运行之客观实然，遵循基本公共卫生和基本医疗服务“保基本”中的同质性⑩，基于公共卫生服务资金与基本医保基金政府主导筹集的社会政策性、保障性、福利性，整合相关基本公共卫生和基本医疗保障基金，并归集医保局统一管理。“合理界定‘基本’(初级医疗服务包)与‘非基本’(二级和三级医疗服务包)医疗服务的内涵和范围”[20]，将基层和社区的基本公共卫生服务和基本医疗服务有机融合，将基本公共卫生制度、基本医保门诊统筹制度、家庭医生制度、分级诊疗制度紧密衔接、互补嵌入，建构基本公共卫生服务按人头“免费”支付制度，建立“全方位和全周期”的健康保障体系。同时，针对常态、散发传染病的医疗救治，依据传染病暴发、流行情况和危害程度分类救治，重大传染病由基本医保和公共卫生资金协同“免费”救治，非重大传染病救治由基本医疗保障的同时，配套建构支出型贫困群体特定传染病医药费豁免制度。

(三)在健康保障机制模块中，建构重大疫情医疗救治费用保障“应急”机制

重大疫情医疗救治费用保障“应急”机制，不可能也不应该脱离常态化的健康保障机制。在常态化公共卫生服务和医疗服务有效衔接之健康保障机制模块中，可以设有针对未知的、不明原因的重大疫情医疗救治费用保障的“应急”机制。唯有常态化健康保障机制有条不紊，重大疫情医疗救治费用保障“应急”机制才能游刃有余。

根据重大疫情医疗救治费用保障机制的“应急性”特点，全方位、体系性建构基本医保基金与公共卫生服务资金迅速反应、高效协同保障和支付机制。主要内容有：一是重大疫情医疗保障应急触发机制，根据各级政府发布的不同级别“疫情”信息，建构医疗保障分级“应急触发”机制。二是医保经办服务应急机制，以重大疫情传染病分级分层分流救治为客观依据，开通医保经办“绿色通道”，建构集中收治传染病患者定点医疗服务协议管理应急机制；根据国务院卫生行政部门组织制定的传染病治疗的技术标准和规范，建构基本医保目录应急动态调整机制；同时，明确职责，缩短时限对被保障人提供优质医保经办服务，即针对传染病确诊和疑似患者、留观密切接触者、常态病人的不同医保经办服务需求，总结提升新型冠状病毒肺炎疫情期间推出的“‘不见面办’‘及时办’‘便民办’‘延期办’‘放心办’等‘五个办’服务机制”[21]。三是基本医保“应急”“免费”支付和结算机制，基于重大疫情中传染病救治公共卫生服务资金与医保基金交织重叠，传染病人享受的公共卫生权利与基本医疗保障权利竞合之实态，建构基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政补贴衔接的支付和结算机制，全面“免除”确诊和疑似患者的医疗救治费用。同时，细化基本医保被保障人个人自付部分的财政兜底补贴机制，建构央地财政结构性分担责任机制，并配套建构财政对基本医保基金公共卫生“外部负担”之补助机制等。

(四)提炼政策实践的制度成果，推进相关“一揽子”法律法规修缮

习近平总书记2020年2月14日在中央全面深化改革委员会第十二次会议上强调，要“及时总结各地实践经验，形成制度化成果，完善突发重特大疫情防控规范和应急救治管理办法”，“全面加强和完善公共卫生领域相关法律法规建设”。理论界应该及时总结我国应对重大疫情的实践成果、制度成果，对现行突发公共卫生应急、基本医疗保障、传染病防治等“一揽子”法律法规进行系统性、全方位修缮。

一是建构健康保障法律机制。以《基本医疗卫生与健康促进法》为主体，以修缮《社会保险法》以及国家医保局正起草的《基本医疗保障条例》为载体，将常态化公共卫生服务和医疗服务有效衔接之健康保障机制细化、规范化，建立健全疾控机构与城乡社区医疗机构联动工作机制，提升基层预防救治传染病和一般性疾病的能力。二是整合常态化传染病救治法律机制。以《传染病防治法》为主体，《传染病防治法实施办法》为载体，整合《传染性非典型肺炎防治管理办法》《性病防治管理办法》《艾滋病防治条例》《血吸虫病防治条例》《结核病防治管理办法》等分散的法律法规，建立常态、散发传染病救治费用保障机制，重大传染病由基本医保和公共卫生资金协同“免费”救治，非重大传染病救治由基本医疗保障的同时，配套建构支出型贫困群体医药费豁免制度。三是建全重大疫情医疗救治应急响应机制。以《突发事件应对法》为主体，以《突发公共卫生事件应急条例》为载体，将常态化和应急性的重大疫情医疗救治费用保障机制一体化衔接，全方位、体系性建立健全“战平结合、平战结合”的重大疫情医疗救治费用保障机制。

结 语

重大疫情医疗救治基本医保基金与公共卫生服务资金协同保障机制建构，并非单纯政策设计、立法建构般简单，隐蕴其后的医疗服务、公共卫生服务交织交叠实态、准公共服务的本质属性，政府主导基本医保基金和公共卫生服务资金筹集的社会政策性、保障性、福利性等制度生成的逻辑基点，必须予以系统化的理论深究和法理提升。本文从时代之问、社会之问入手，立足于现行法律的短板漏洞，从实际出发，总结新型冠状病毒肺炎重大疫情医疗救治费用保障政策实践的制度成果，凝练其理论成果，提升其法理逻辑，并提出了修缮“一揽子”法律法规之路径和制度结构，进一步的研究亟待设计相关法律法规的系列规范。

注 释：

①在我国，新型冠状病毒肺炎重症患者人均治疗费用超过15万元，少数危重症患者治疗费用达到几十万元，甚至超过百万元。而且，全国4万多名外地医务人员带着设备器材驰援湖北，为患者提供了超常规的医疗和护理服务，这些成本很难充分体现在上述费用中。如果考虑这些，费用水平将会更高。参见解丽：《重症患者人均医疗费超15万均按规定予以报销》，载《北京青年报》，2020年4月12日。

②《2020年国家突发公共卫生事件应急预案》解释“重大疫情”是指某种传染病在短时间内发生，波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年发病率水平的情况。

③2003年颁布的《传染性非典型肺炎防治管理办法》第29条规定：“医疗机构收治病人或疑似病人，实行先收治、后结算的办法。对农民和城镇困难群众的传染性非典型肺炎病人实行免费医疗，所发生费用由政府负担。”2012颁布的《性病防治管理办法》第27条规定：“治疗的基本用药纳入基本药物目录，纳入医保报销范围。”2013年4月3日国家卫生和计划生育委员会发布《关于加强人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》规定：对感染H7N9的传染病救治，“通过职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大病保险制度和疾病应急医疗救助基金等途径解决。对于尚未参加基本医疗保险制度，或经报销后个人医疗救治费用负担仍然较重的贫困患者，可以通过城乡医疗救助制度解决”。

④新型冠状病毒肺炎疫情还没有结束，医保支付的数据是动态的，如2020年5月11日国家医保局医药管理司司长熊先军接受记者采访时指出，截至5月6日，全国新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者结算人次达11.82万，医疗总费用约17亿元，医保支付约11.33亿元，占总费用的66.6%，其他费用由财政补贴。参见杨梓：《医保新冠肺炎结算11.33亿元，会对今年的医保基金造成压力吗？》，载中国医疗保险杂志网，2020年5月23日上传。

⑤学者孙洁、李静、陈云良、杨维中等认为传染病爆发，医疗救治服务是纯公共卫生服务，属于国家履行社会公共卫生义务的范畴，应由各级财政负担。学者蒲晓红、王涤非、王晓京等认为，传染病救治属准公共服务，由医保基金支付，并检讨基本医疗保险、医疗救助应对重大疫情医疗救治之不足，建议政府、企业、个人及非政府组织共同负担，建立跨区域“应急医疗救助款项评估拨付机制”。邓大松等学者则认为，公共卫生服务和基本医保服务均具有保障性，二者应紧密联系。参见孙洁：《社会保险法讲座》，中国法制出版社2011版第104页；李文静：《医疗保险法律制度研究》，中国言实出版社2014版第268页；陈云良、何聪聪：《新医改背景下政府公共医疗服务义务研究》，载《湖南师范大学社会科学学报》2012年第1期；杨维中：《中国卫生应急十年(2003—2013)》，人民卫生出版社2014年版，第82页；蒲晓红：《医疗保险制度应完善对突发事件的应急机制》，载《四川大学学报》(哲学社会科学版)，2005年第1期；王涤非、王晓京：《突发公共卫生事件下医疗保险统筹基金应急管理思考》，载《中国医院》2009年第6期；邓大松、赵奕钧：《全民医保与公共卫生服务体系》，载《湖南社会科学》2012年第6期。

⑥全科医生制度是指以医疗为核心，综合生物医学、行为科学和社会医学，集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导于一体，为社区居民提供适宜、连续、综合、整体性、全程(从围产期至临终)的个体化的医疗卫生服务。转引自曾光：《公共卫生与健康新思维》，人民卫生出版社2006年版，第323页。

⑦德国保险费平均上缴费率为收入的14.2%，雇主和雇员各分担7.1%。为了体现保费征收的公平性和福利性，并非所有雇员都执行统一的保费征收费率，若雇员的月收入在400欧元以下，则上交费率仅为11%，且全部由雇主缴纳。2005年，德国要求雇员多缴0.9%的保险费用用于牙齿医疗保健。转引自姚玲珍：《德国社会保障制度》，上海人民出版社2011年版，第143页。

⑧重大公共卫生项目按立项主体分为中央财政立项和地方财政立项。中央财政负责全国范围内的重大公共卫生项目安排；多数省份根据中央重大公共卫生项目政策，结合各省实际，有针对性地安排一些较为重要和迫切的地方重大公共卫生项目，主要倾注重大疾病防治、妇幼卫生、能力建设等方面。其中，传染病防治类主要用于艾滋病、结核病、血吸虫病、鼠疫等重大疾病的防治以及国家免疫规划实施等。参见应亚珍：《以健康为导向 探索基本医保基金和公共卫生服务资金统筹使用》，载中国医疗保险杂志网，2020年5月19日上传。

⑨2009年我国开启“新医改”，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》国发〔2009〕12号首次提出“促进基本公共卫生服务逐步均等化”和免费提供。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元，2019年人均不低于69元。2019年卫生与计划生育委员会颁布的《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》规定有19个免费公共卫生服务项目，与传染病防治相关的有“预防接种，人禽流感、SARS防控项目，鼠疫防治，国家卫生应急队伍运维保障管理等”。

⑩基本医疗和基本公共卫生服务的筹资与支付模式上存在差异，但均属于准公共服务，构成一级医疗机构“保基本”之卫生服务内容。参见王洪兴、张韬、龚幼龙：《基本医疗服务与基本公共卫生服务在“保基本”中的同质性分析》，载《中国全科医学》2014年第19期。